产前超声、MRI诊断胎儿颈颌面、左耳巨大错构瘤并左耳道闭锁1例

安鹏 王瑜 王启然 宁雨欣 许金枝 司子燚 邢利民

湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院(襄阳 441000)

1 病例资料

孕妇30岁，孕1产0，孕24+1W，有糖尿病家族史，否认遗传病病史，从事水泥厂质检工作10年。丈夫34岁，吸烟饮酒12年，从事危化品（乙醚，丙酮，硫酸等）运输8年，有高血压5年，痛风2年病史。孕妇孕6周有感冒并服感康药片史，否认宠物、有害物、疫区疫水接触史。孕12周彩超检测NT：0.19cm，提示胎儿颈部半透明层增厚，建议产前咨询。18+3W行无创DNA诊断为低风险。孕24+1W来我院产前诊断中心筛查胎儿畸形，采用GE Voluson E8胎儿超声诊断仪，腹部凸阵探头、三维容积探头，频率3.5-5.0MHz。常规矢状面、横断面、冠状面扫查胎儿，观察胎儿器官、肢体及胎盘、羊水等附属物情况，超声检查：超声孕周：24+2w，临床孕周：24+1W，BPD:6.1cm，HC:22.2cm，AC:18.8cm，FL:4.4cm；胎盘厚度:1.4 cm，0级，位于子宫后壁，胎盘下缘距宫颈内口约4.6cm；脐动脉S:84cm/s，D:21cm/s，RI:0.75，S/D:4.0，胎心率:172 次/分；小脑延髓池前后径：0.28cm，小脑横径：2.59cm，眼内距：1.28cm，眼外距：3.76cm，透明隔宽度：0.52 cm，鼻骨：1.0cm，羊水深度:8.0cm，羊水指数:23.3cm；胎儿右耳显示清晰，左耳未见明显显示，胎儿颈颌面部及左耳区可见一大小约7.7x7.0cm混合性回声团，内可见不规则强回声、低回声组织及范围约3.9x3.7x2.6cm、2.6x0.9x1.9cm不规则无回声；胎儿左耳内条状强回声消失；建立三维成像可清晰显示肿块呈椭球形，边界清晰。CDFI：颈部肿块内可见少许血流信号，周边可见细束血流半环绕，Vmax=16cm/S，RI：0.76。超声诊断：胎儿颈部混合型肿块：①畸胎瘤？交界性？②错构瘤？③羊水多；④胎儿脐动脉S/D值偏高，胎心率过快，考虑胎儿窘迫可能。⑤胎儿左耳缺失？胎儿左耳道闭锁？24+2W行MRI检查：胎儿颈颌面及左耳混合型占位病变，部分向内侵袭颅底组织，左耳道闭锁可能，畸胎瘤、错构瘤可能性大（图1～4）。24+3W赴武汉上级医院产前影像学复查结果相同。

图1 三维超声勾画出颈部错构瘤（hamartoma）形态，肿块侵犯左耳、颌面部Fig.1 Three-dimensional ultrasound delineates the harmartoma form of the neck,which invades the left ear and maxillofacial region

图2 MRI显示颈部错构瘤（hamartoma）位置、侵蚀左耳、颌面部Fig.2 MRI shows cervical hamartoma location,erosion left ear,maxillofacial

图3 产前超声显示颈部错构瘤（hamartoma）内部组成，实性及含液组织Fig.3 prenatal ultrasound shows the internal composition,solid and fluid tissue of cervical hamartoma

图4 产前超声示胎儿右耳存在，肿块未侵犯Fig.4 Prenatal Ultrasound Shows the Right Ear of the Fetus and no mass invasion

2 解剖资料

胎儿于27+2w宫内窘迫死亡，利凡诺羊膜腔穿刺术后引产取标本尸解。对标本进行基本数据采集，包括体长、头围、腹围等,取胎儿大腿肌皮组织及脐带标本送DNA二代测序。测量肿物大小约8.1x6.3x6.5CM，最大周长24cm。肿块位于颈颌面部及左耳区，左耳缺如，未累及锁骨下，质软，边界欠清晰，进一步解剖发现左耳道闭锁。用10ML注射器吸取肿块内血液10ML。沿肿块液端剪开，流出疑为坏死的脂肪，切面呈囊实性，可见2.3x1.6cm疑似软骨组织及肌纤维组织，可疑源于左耳软骨组织；肿块组织界限清楚，包膜完整，与颌面部肌皮组织界限清晰(图5-7)。肿块与颈部皮肤界限较清，易剥离后见胎儿食管塌陷，舌咽腔部狭窄畸形，气管及肺部可见暗色血泡，肿块供血管源于头臂干分支，胎儿双侧颈部淋巴结肿大，较大者大小约32x11x23mm。将胎儿摆放合适体位（正位），用纱布包住包块，放于福尔马林溶液中浸泡固定。整理收拾操作台及实验室。完毕取少量（3.5x2.9x3.1cm）肿块组织送病检，结果提示胎儿颈颌面部及左耳区错构瘤形成，部分软骨组织源于左耳（图8～13）。

经湖北医药学院附属襄阳第一人民医院伦理委员会批准([2016]伦审字(S109)号)，经胎儿父母知情同意，并签署临床研究知情同意书。

图5 背面观三维超声勾画出颈部错构瘤形态，左耳缺失Fig.5 Dorsal view,three-dimensional ultrasound shows the morphology of the neck hamartoma,left ear missing

图6 错构瘤（hamartoma）整体全面观，表面呈红褐色，质软Fig.6 The surface of the hamartoma is reddish brown and soft

图7 错构瘤（hamartoma）背面观，右耳可见，左耳缺如Fig.7 Dorsal view,the right ear is visible,the left ear is missing

图8 ～13 死胎错构瘤（hamartoma）病理图（HE，x100），送检（左耳、颈颌面部肿块）镜下为软骨（疑源于左耳），神经束，少量平滑肌组织，部分区域坏死。结合临床，符合：（左耳、颈颌面部肿块）错构瘤（间叶性）。Fig.8-13 Hamartoma pathology(HE,x100),examination(left ear,neck and maxillofacial mass)under the microscope for the cartilage(probably originated from the left ear),nerve bundles,a small amount of smooth muscle tissue,partial necrosis.Combined with clinical,it is consistent with:(left ear,neck and maxillofacial mass)hamartoma(mesenchymal)

3 讨论

3.1 病因及发病率概况

目前产前超声筛查技术广泛应用于临床，约79.02%胎儿畸形可产前明确诊断[1]，三维超声成像的应用有助于胎儿体表畸形精准诊断。Albrecht等[2]于1904年首次报道错构瘤病变，也称为软骨脂肪纤维瘤，由结构混乱、分化高的组织形成，常见于肾、肺等实性内脏的良性瘤样畸形，肾错构瘤主要由肾血管、脂肪层及肌肉组织组成，发病率约0.3～3%，多与X染色体畸变有关[3，4]，肺错构瘤多由纤维结缔组织、软骨、上皮组织及脂肪层组成，占良性肺肿瘤的75%，多起源于胚胎期未分化的支气管间质细胞且被正常肺脏包绕[5]，成人耳颈颌面部错构瘤极罕见，国内文献年均报道＜10例，查询胎儿期耳颈颌面部错构瘤相关文献报道仅1例，且位于鼻腔内，该病例错构瘤部分组织源于左耳软骨组织且左耳缺失左耳道闭锁，查国内外文献相同例未见报道。文献报道耳颈颌面部错构瘤与相邻正常组织异常增生、排列相关，为基因表达异常或炎性反应的后果[6]。

3.2 临床特征和体征

颈颌面部错构瘤常存在口腔黏膜（68.61%）或头颈部体表（27.31%）[7]，瘤体内部结构包含液性或组织炎性坏死物等；间叶性错构瘤且无上皮多见。颈颌面部错构瘤多生长缓慢，若存在于体表则无压痛、刺痛，初见时约绿豆大小，质软，表面可呈淡红色、白色或者黄色等；若发生于口、鼻、眼底、咽或颅底则会出现吞咽梗阻、异物感、呼吸阻塞甚呼吸窘迫、嗓音干涩、眼视物障碍、眩晕等，颅底肿块进行性增大时，可影响视力，听觉等，症状较重。该胎儿错构瘤体积巨大，位于左颌面、颈部、耳道及颅底组织，胎儿窘迫情况严重后死亡，引产后尸解亦证明；故产前超声应密切关注胎儿期颌面部错构瘤生长变化并监测胎儿脐动脉参数、持续性胎心监护评判胎儿宫内生存情况，必要时宫内干预治疗，声诱发实验同时也可评估胎儿听力[8,9]。

3.3 辅助检查

3.3.1 病理学

颈颌面部错构瘤以间叶性错构瘤多见，上皮错构瘤罕见，前者无上皮组织，以脂肪、肌组织、血管、纤维、神经、软骨多见；后者多源于肺组织或迁延至颈面部，是衍变真性肿瘤前的病变。

3.3.2 影像学

随着超声医学和成像技术的发展，产前超声检出胎儿颜面部、耳廓耳道畸形的几率很高。通过对胎儿面部各个层面的仔细扫查，可分辨相近组织器官位置毗邻关系，分析眼、耳、颅脑、血管、骨骼甚至神经等异常改变，很容易诊断包括颜面部、眼鼻、颅脑及双耳等畸形改变。产前超声可明确诊断胎儿期颈颌面部肿块及耳廓畸形，分析肿块实液性组成、供血、位置、大小，甚至是否存在耳道闭锁等。应用二维灰阶超声和谐波成像技术多切面连续扫查法易清晰显示胎儿颜面部形态，羊水充足时胎儿耳廓形态显示良好，多呈圆饼状或倒三角状贴于颅骨两侧并轻度张开，耳道常呈条状低回声或线状强回声，也可依据耳道两侧组织分层征象判断，以往难以发现的胎儿耳廓缺失及耳道闭锁也可明确诊断，本例左耳廓缺失、左耳道闭锁基于此法诊断。如今成熟的三维成像技术及水晶成像技术可构建胎儿肿块立体成像，有助于准确判读胎儿耳廓形态及颌面部肿块位置，体积，浸润性及占位效应，截面三维成像技术可显示肿块内部和后方组织，探寻肿块是否向颅内生长蔓延或分析颅脑压迫情况，本例即通过三维成像技术实时显示肿块形态与耳廓、颈颌面部的关系。多普勒血流成像对颌面部肿块周边环绕血流信号极为敏感，可探测≥5CM/S血流信号并辨别动静脉血流频谱，有助于颌面部及耳廓肿块供血来源判断，而GE E8超声仪的3D HD-flow技术则可去除肿块灰阶图像将肿块内外血流信号立体旋转成像，有助于肿块内部血供分布分析及内部坏死物、供血活跃区范围评估，这对预后评估有极其重要的意义。凸阵探头的脉冲多普勒（pulse waveform，PW）技术可测量肿块内外血流信号参数：最大速度（Vmax），平均速度（Vavg），最小速度（Vmin），阻力指数（RI），收缩期/舒张期血流比（S/D），而肿块供血的分布情况、平均速度及阻力指数可评估其生长趋势及近似判断良恶性。就本例左耳及颌面部错构瘤等良性肿瘤而言，形态规则，边界清晰，其周边可见细束血流信号伸入，内部可见分叉分散样血流信号，供血较为稀疏不丰富，RI≥0.7，若其内有坏死液化组织，二维灰阶图像一般呈低-无回声，内无明显血流信号，而其内正常组织等呈等回声或稍强回声，层次结构明显，可见细束血流信号。若为左耳及颌面部恶性神经母细胞瘤，占位效应明显且与周边组织边界不清晰，常可见周边组织压迫征象，其内及周边均可见丰富血流信号，血流束粗大，RI＜0.7，肿瘤多呈低回声或均匀等回声，生长趋势明显，隔两周后产前超声观察会发现肿瘤体积明显增长。本例肿瘤血流束稀疏，内可见大片坏死液性组织及强回声骨性组织且胎儿颅骨完整多考虑来源于左耳软骨组织；但该肿瘤边界清晰，生长趋势不明显，结合上述多判读为良性；MRI快速自旋回波序列辅诊可进行胎儿立体空间成像，清晰分辨肿瘤内组织分层，可明确肿块对周边组织侵蚀性及判断来源，对肿瘤内骨性、坏死机化物成分诊断较敏感，同时MRI对胎儿耳廓、耳道组织病变诊断具有重要临床价值，但产前超声及MRI影像学诊断定性错构瘤仍存在困难[10]。

3.4 鉴别诊断

胎儿头颈颌面部错构瘤极罕见，目前缺乏特异性影像学诊断，但该病例肿块内影像学可见不规则强回声、低回声组织及无回声区，这与以往的颈部畸胎瘤（肿块内以实性强、弱回声为主，液性无回声少见）和神经母细胞瘤（均质低、等回声，供血丰富，RI＜0.7）存在本质区别[10]，但罕见的文献报道给胎儿头颈颌面部错构瘤影像学疑似定性带来困难，若产后手术应结合冰冻病理切片诊断或行免疫组化鉴别。

3.5 治疗

儿童及成人颈颌面部错构瘤治疗均以手术切除为主，切除后复发可能性大，可适当扩大切除范围。若病变位于鼻根部及前庭者，可行鼻大翼软骨侧切除并置入硅胶通气管1月至康复。胎儿期左耳及颌面部错构瘤较罕见，若仅位于体表且体积偏小，可定期超声观察待产后手术治疗；若体积较大且向体内生长并有液化坏死情况，为避免肿块坏死感染或胎儿窘迫可在产前超声监视下行宫内介入引流及消融治疗缓解病情，待出生后手术治疗，减少宫内死亡率[11，12]。

产前超声联合MRI诊断胎儿耳廓、耳道及颌面部畸形具有重要价值。了解病变性质、位置、侵蚀性、供血及分析胎儿生物相等，为产后复查及临床治疗做指导，为产前优生优育咨询提供依据。