肝癌行RFA治疗后VEGF变化对预后影响的相关性分析

管清龙 王小飞 殷 殷 陈海波 管培杰

(1.泰山医学院附属医院介入科，山东 泰安 271000；2.泰山医学院附属医院检验科，山东 泰安 271000； 3.诸城市人民医院介入放射科，山东 潍坊 262200)

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上常见恶性肿瘤之一，目前发病率有上升趋势[1]，欧美地区HCC多由酒精性肝硬化导致，亚洲多与病毒性肝炎感染有关，中国是HCC高发地区，占恶性肿瘤第三位[2]。目前，对HCC有多种治疗手段，早期多以外科手术治疗为主，中晚期以微创联合放化疗及分子靶向药物治疗为主。因HCC缺乏前驱症状，明确诊断时多已处中晚期，丧失外科手术机会，导致生存及远期预后差。近几年来，随着影像设备的不断发展及进步和射频治疗仪器的出现，对那些常不能行或不愿行手术切除的HCC可行射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗。因RFA相对于手术切除具有微创、疗效好、易操作、并发症少及多次重复治疗等优势[3]，RFA通过热效应杀灭肿瘤组织及细胞，对提高机体免疫力有一定的作用。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在肿瘤中的表达与肿瘤的生长、转移及复发有关[4]，了解VEGF在肿瘤中的表达，对术后的预后有重要作用。本病例选自我院自2015年12月至2018年2月56例HCC患者经CT引导下行RFA治疗，检测RFA术前、术后VEGF的水平变化，进一步探讨是否可作为RFA术后对预后疗效的评定指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

RFA治疗56例HCC患者中，共约86个病灶。纳入标准：①经两种以上影像学诊断确诊；②术前经病理学确诊；③根据巴塞罗那[5]临床分期诊断标准；④凝血功能正常。排除标准：①Zps评分>1级；②肝功能C级及部分B级。其中，男性39例，女性17例，年龄27～78岁，根据影像学检查及实验室检查，纳入治疗的患者均有不同程度的肝硬化，48例证实患有乙型病毒性肝炎，AFP含量≥400 μg/L38例，<400 μg/L18例，BCLC分期：A期42例，B期14例；所有患者Zps评分≤1级。选择30例健康体检人群为对照组。

1.2 射频消融治疗方案

应用Philips多层螺旋CT，消融仪为LDRF-120S多射频消融治疗仪，选用多极针。治疗前根据影像表现明确病变部位。患者采取仰卧位或俯卧位，在CT扫描定位下选择穿刺点和进针方向。当消融电极穿刺到肿瘤组织中心部位时，调节射频仪行消融治疗，消融时间约12 min/部位，必要时调节电极针的位置，消融范围超过肿瘤周围1 cm以上，保证病灶被消融完全。

1.3 血清VEGF含量检测

术前，术后1周、1月、3月等不同时间段，采集清晨空腹外周静脉血约3～4 ml，收集在无菌试管中，静置30～60 min，以3000 r/min离心10～15 min，采用酶联免疫法(ELISA)测定血清VEGF含量。

1.4 计算血清VEGF的中位值

根据RFA术前血清VEGF含量的变化，通过统计学软件分析术前血清VEGF的均值，根据均值进行划分，其中，对VEGF含量大于均值定义为阳性,低于均值定义为阴性，在随访的12周内，结合与影响预后的相关因素，了解术前血清VEGF含量对无进展生存时间的影响。

1.5 疗效评价

根据目前常用的国际抗癌联盟(UICC)[17]制定评定标准及术后随访观察：完全缓解(complete remission，CR)：病灶完全消失；部分缓解(partial response，PR)：病灶肿块<50%以上；病情稳定(stable disease，SD)：肿块缩小未及50%或增大不超过25%；疾病进展(progressive disease，PD)：一个或多个病灶增大25%以上。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 RFA治疗前后血清VEGF水平的变化

对照组血清VEGF含量为(153.6±30.6)pg/ml，HCC患者术前血清VEGF含量为(389.9±94.8)pg/ml，两组差异有统计学意义(P=0.02)；与术前相比，术后1周下降为(141.5±26.1)pg/ml，两者差异具有统计学意义(P=0.00)；术后1个月、3个月血清VEGF含量明显上升[(329.9±85.7)，(493.8±118.4)pg/ml]，与术前相比，差异有统计学意义(P均=0.00)。

2.2 血清VEGF含量与其临床特点的相关性

临床特点中肝功能分级、AFP含量高低及HBsAg的有无与术前血清VEGF的含量呈正相关性，并有统计学差异(P<0.05)；血清VEGF的含量与年龄大小、性别及肿瘤大小呈正相关性，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 疗效评价

根据术前、术后的影像学检查，评估肿瘤的大小、范围、边缘有无强化等，其中，CR+PR：54例；SD+PD：32例，从影像学上评估RFA术前、术后变化，肿瘤变化明显，多数病灶消融完全，周围未见明显血供，达到完全缓解，见表2，图1。

表1 血清VEGF水平与临床特点的关系(pg/ml)

2.4 血清VEGF变化对无进展生存时间的影响

因血清中VEGF含量高低对预后有明显的影响，因此根据对术前HCC患者血清VEGF的均值进行划分(本研究中均值为389.9 pg/ml),对高于该均值定义为阳性，低于该均值定义为阴性，RFA术后12周进行随访，通过PFS了解无症状生存率，结果肝癌患者血清VEGF含量≥389.9 pg/ml相对于血清VEGF含量<389.9 pg/ml其无进展生存时间短，生存率下降(P<0.05，图 2)。

2.5 ROC曲线中术前VEGF变化对预后的构建

根据术前所测得血清VEGF值，用SPSS17.0软件绘制出ROC曲线，根据敏感性、特异性有互补关系，敏感性、特异性分别为97.2%、90.6%，计算ROC曲线下术前VEGF曲线下面积(AUC)为82.2%。根据本实验所测得曲线下的面积与AUC=0.5相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明术前VEGF水平对HCC预后评估有一定的临床指导意义(图3)。

表2 RFA术后影像学评估结果

A：术前；B：术中；C：术后1月

图2 血清VEGF高低对PFS的影响

3 讨 论

目前认为BCLC分期是对肝癌进行评估最好标准,RFA治疗HCC常根据BCLC分期标准进行术前评估，同时对治疗后的预后评估有一定的准确性[6]。RFA治疗HCC的作用机制主要通过物理中的热效应使肿瘤组织发生凝固性坏死[7]，达到内科性切除的效果，提高患者远期生存率。对于RFA术后的预后分析常根据影像学及实验室中AFP含量高低等相关检查判断预后，但有研究证实对治疗后残留灶<0.3 cm的病灶有较差的检出率[8]，且有些患者AFP含量通常为阴性表达，常缺少血液学检测指标，因此对于治疗后的评价疗效较差。因此，随着临床各种技术的发展，迫切需要一种确切的指标来评价治疗前后的效果，即所谓“好肝癌”“坏肝癌”。

VEGF对肿瘤血管的形成具有重要作用，与相关受体结合后[9]，可加快血管内皮愈合和血管生成，增加血管壁通透性等生物学特征，VEGF的含量升高与肿瘤的复发、转移及预后有重要关系[10]。肿瘤生长依赖于肿瘤内微血管生成及自分泌功能，当肿瘤>0.5 mm时可大量诱导肿瘤血管内皮细胞快速增殖，导致肿瘤快速生长[18]，观察到癌组织VEGF呈高表达状态，因此VEGF高低与肿瘤进展及转移明显相关[11-12]。本研究中，HCC患者血清VEGF水平升高，术前血清VEGF水平为389.9 pg/ml，高于国内相关文献报道的285 pg/ml[13]。该实验术后1周开始下降，术后1月、3月血清VEGF上升，血清VEGF含量在不同的时间出现不同变化，前者快速降低考虑消融引起癌组织破坏的同时，亦可造成周围组织缺氧，证明RFA治疗肝癌不仅有效杀死肿瘤组织，而且使癌细胞死亡，同时后者VRGF含量快速升高，考虑血清内VEGF的转录活性与血清缺氧诱导因子有关，它对VEGF的信号传导起促进作用，使mRNA的稳定性增加，增加了VEGF的转录[14-15]，促进新生血管生成及术后的肿瘤复发。目前，因多数HCC患者不愿行有创操作及治疗，通过血液的快速检测，通过其他手段对患者的治疗评估越发重要，因此，血清VEGF含量在肝癌中检测尤为重要。目前，血清内VEGF含量只能通过ELISA法检测，最终结合临床病理学特点及术后的相关检查[16]，明确术前VEGF检测是否可作为对RFA术后的预后评估指标。同时，肝功能分级、AFP含量及年龄等仍是影响HCC预后的主要因素。

图3 术前血清VEGF的含量变化在ROC曲线中的表现

对RFA术后随访12周及血清VEGF检测，根据均值的分组并结合相关免疫学检测、影像学检查，如：肝功能、AFP、病灶大小和年龄等相关因素对血清内VEGF的含量高低有较大的影响，本研究证实血清内VEGF含量较低者的PFS明显好于较高者，无进展生存率高，预后较好。通过本实验ROC曲线分析后，得出术前血清VEGF含量为347.7 pg/ml，证实与术前测得均值差距不大，且敏感性、特异性分别为97.2%、90.6%，表明血清VEGF有良好的诊断价值，且特异性强，为术前提供临床医师口中“好肝癌，坏肝癌”有重要的指导意义。

当前研究认为肝癌血清VEGF含量水平可以作为RFA术后评估的预后指标之一，尤其在射频术后血清VEGF作为分子标记对预后进行预测。该实验主要的不足之处是例数少、随访时间短，只能根据PFS进行短期评估患者的生存状况，不能根据长时间的随访分析生存率，且纳入标准不详细。目前该结论只是通过临床实验及相关数据得到论证，但尚需大量的病例进行分析。