术后浅层X线放射治疗瘢痕疙瘩的疗效分析

顾蔚翔 陈立彬 常正武

瘢痕疙瘩发病机制尚不清楚，多认为与个体遗传易感性有关[1]。瘢痕疙瘩的治疗方式多样，目前多采用手术切除＋术后放射治疗。以往的术后放疗一般为电子线放疗，近年来出现了浅层X线放疗。本研究即采用手术切除＋术后即刻（24 h内）浅层X线放射治疗瘢痕疙瘩，取得了明显疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料

2016年4月至2017年4月在上海伯思立医疗美容门诊部确诊为瘢痕疙瘩并接受手术切除的172例患者（263处病变）。纳入标准：①年龄≥16岁，病史资料完整。②患者及家属知情同意。③依从性好，积极配合随访工作。本组中男性43例，女性129例；病变位于头、颈区112处，位于躯干区94处，位于四肢区57处。

1.2 治疗方法

所有患者先行手术切除瘢痕疙瘩，手术中完整切除瘢痕疙瘩主体部分，并进行减张精细缝合，于手术后24 h内接受首次放射治疗。采用SRT-100浅层X线治疗系统（Sensus Healthcare，美国），治疗范围为手术切口至瘢痕周围0.5～1 cm正常皮肤组织，照射野外皮肤采用0.5 mm铅进行放射防护，每次照射剂量为5 Gy，每天1次，连续照射4 d。治疗结束后每3个月随访一次，至少持续1年。放疗过程中注意对患者的防护，尤其对性腺、甲状腺和青年女性的乳腺等部位进行防护。

1.3 疗效评价标准

①治愈：痛痒症状消失，皮损变平，无复发；②有效：痛痒症状消失或基本消失，60%～70%的皮损变平、变软，无复发；③无效：痛痒症状及皮损无明显改善，或达到了有效标准但在1年内复发。

总有效率=（治愈+有效）/总病例数×100%

2 结果

2.1 治疗效果

疗效评价结果显示，浅层X线放射治疗无效19例，有效244例，总有效率为92.8%（图1）。按病变区域分析发现，头、颈区总有效率94.6%（106/112），躯干区总有效率 91.5%（86/94），四肢区总有效率91.3%（52/57）。具体分析治疗无效患者的病变分布情况，其中躯干区患者8例，头、颈区6例，四肢区5例，躯干区的占比最高（42.11%），这可能与该区域的皮肤张力较大有关。

图1 典型病例：双下颌瘢痕疙瘩Fig.1 Typical case:keloid in the lower jaw

2.2 不良反应

2.2.1 Ⅰ°～Ⅱ°度放射性皮肤反应及色素沉着

接受浅层X线放射治疗后有240处治疗部位出现Ⅰ°～Ⅱ°放射性皮肤反应及色素沉着，占比91.3%，随访9～12个月后均自愈。

2.2.2 伤口延迟愈合

本组患者中，仅出现1例伤口延迟愈合现象，在拆线1个月后愈合。

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤损伤后发生的真皮增生性病变，主要由紊乱的胶原沉积形成。瘢痕组织不断侵犯周围正常皮肤，在皮肤表面形成突起，不仅影响美观，还会出现瘙痒、刺痛等不适，给患者带来疼痛和烦恼[2]。由于瘢痕疙瘩具有高复发率，临床治疗极为困难。目前，瘢痕疙瘩的治疗方式[3-4]主要包括：①手术切除，手术治疗是重要的治疗方式，能够缩小或去除瘢痕，但有着极高的复发率，单纯手术治疗术后复发率达45%～100%；②药物治疗，包括皮质类固醇激素、抗肿瘤药物等，可采用瘢痕内注射或者经皮给药；③光电治疗，如激光治疗、等离子体治疗、光动力治疗等；④放射治疗，临床上常用电子线、X线照射和核素敷贴等方式。根据《中国临床瘢痕防治专家共识》[1]，放射治疗被列为瘢痕疙瘩手术切除后预防复发的推荐治疗方式。

放射治疗的有效性取决于靶细胞的生物学特性，目前公认的治疗模式为单次大剂量、短疗程模式。本研究中的浅层X线放疗即采用这种模式，单次剂量5 Gy，共照射4次，总剂量20 Gy。研究认为，放疗本身是安全的，放射治疗诱发恶性肿瘤主要与照射总剂量、受照射面积和受照时年龄相关。以往长期的随访结果证实，总照射剂量在20 Gy以内是非常安全的[5]。在临床治疗中应避免对14岁以下儿童进行放疗，并且不宜对年轻患者行过大面积的放疗。

SRT-100浅层X线放疗设备剂量分布表浅、放射防护要求低。使用电离室剂量计对设备进行剂量深度测量，以50 KV能量照射时，水下0.1 mm处的剂量吸收率为7.895 Gy/min，水下10 mm处的剂量吸收率占比为32.3%，水下20 mm处的剂量吸收率占比为16.2%，水下30 mm处仅为9.3%，故高剂量区主要集中在表面，对深部组织和器官影响很小。浅层X线放疗设备使用0.5 mm铅为射野内非照射部位的防护，使用50 KV能量照射时，无防护情况下水模体中一测量点的吸收剂量为136.48 mGy/s，在0.5 mm铅防护下，同一测量点的吸收剂量为0.01 mGy/s（0.01%），故0.5 mm铅可满足防护要求。

本组结果显示，浅层X线放疗总有效率为92.8%（244/263），而以往报道采用相同剂量分割方式电子线放疗的总有效率为90.7%（49/54）[6]。与电子线放疗相比，浅层X线放疗的有效率并无显著优势。但是，浅层X线放疗设备射线能量低，对于放射防护的要求相对简单，对患者的放射防护更有利。同时，由于机器体积较小，移动方便，更适用于一些特殊部位及特殊体位要求的患者。因此，综合比较下，我们依然推荐在术后采用浅层X线放疗。另外，我们发现，在治疗无效的患者中，躯干区更为多见，这可能与该区域的皮肤张力较大有关，具体机制尚不清楚。由于术后放疗时间与治疗结果相关[7-8]，放射治疗应在手术结束后24 h内开展，故本组患者均在术后24 h内接受首次放疗，此时切口以未成熟的成纤维细胞为主，不稳定的胶原纤维为主要成分，对放疗照射相对敏感。同时，射线可以抑制切口毛细血管增殖，减少炎症介质产生，达到切口部位胶原纤维代谢的相对平衡状态。瘢痕疙瘩术后放疗不仅具有较高的局部控制率，而且具有较好的耐受性，其不良反应最常见的是皮肤红斑及色素沉着。本组中放射性皮肤反应及色素沉着发生率为91.30%，但均自愈。

综上所述，瘢痕疙瘩采用手术切除联合术后浅层X线放疗是一种安全有效的治疗方式，值得临床推广应用。