急性ST段抬高型心肌梗死患者恶性室性心律失常的危险因素研究

史云桃，蒋廷波

(1.南京高淳人民医院心内科，江苏 南京 211300；2.苏州大学附属第一医院心内科，江苏 苏州 215000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的主要死亡病因，并呈上升趋势[1]。欧美国家AMI住院病死率为7%、6个月病死率为12%，恶性心律失常占心源性猝死30%左右。致死性恶性心律失常定义为持续的高度房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动，因此识别AMI后的恶性心律失常(MVA)发生是临床研究重点之一。本研究回顾性分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并MVA的各种危险因素，从而能够早期识别并采取更加积极措施预防其发生。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2011年11月至2012年6月苏州大学附属第一医院心内科住院且发病6 h以内205例患者，其中男性172例，女性33例，年龄(62±9)岁，年龄范围为32～87岁，根据患者住院期间是否发生MVA[三度房室传导阻滞(AVB)、自发室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)≥1次]，分为MVA组(A组)38例，非MVA组167例(B组)，入院患者皆顿服阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，生产批号J20130017)300 mg、波立维(赛诺菲制药有限公司，生产批号J20130083)300 mg，并行血运重建。排除标准：既往严重心脏疾病者；合并恶性肿瘤者；既往有恶性心律失常者或长期抗心律失常者。本研究经苏州大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法(1)收集一般临床资料：包括年龄、高血压、性别、血脂异常、糖尿病、脑卒中、吸烟史，心力衰竭，房颤等病史。(2)检测各项临床指标：24 h心电图、血常规、血肌酐、肌酐清除率、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原、入院第2天测空腹血糖、血脂、白蛋白，动态监测肌钙蛋白I；心脏多普勒超声即刻评价患者室壁运动情况及左室射血分数(LVEF)值；冠状动脉造影及心肌梗死溶栓治疗(TIMI)流分级、心功能凯氏(Killip)分级。

2 结果

2.1两组一般资料比较与B组比较，A组年龄偏大，白蛋白、肌酐清除率、纤维蛋白原、尿酸、血肌酐、三酰甘油、hs-CRP、Killip分级、病变支数、TIMI血流分级、右冠状动脉病变(RCA)比例均明显升高，血压、血红蛋白偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间在既往疾病史、白细胞、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、肌钙蛋白I峰值、局部室壁运动障碍、侧枝循环等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.2多因素logistic回归分析以研究资料为样本，以MVA状态为应变量，赋值1=有MVA(A组)，0=否(B组)。再以表1单因素分析结果中差异有统计学意义的各指标或因素作为自变量，进行逐步加入法多因素logistic回归分析。自变量分别为二值数据、计量资料、等级分组资料。其中部分计量资料进行转化后赋值，如hs-CRP:1=≥本研究资料的总均值约数10 g·L-1，0=<10 g·L-1。

回归结果显示：RCA(罪犯血管):OR=2.314，P<0.05；hs-CRP：OR=1.152，P<0.008，提示RCA、hs-CRP增高，STEMI发生MVA可能性更大，考虑RCA、hs-CRP可能是STEMI发生MVA的独立危险因素。

表2 多因素logistic回归分析

2.3ROC曲线分析对上述两个危险影响指标进一步做预测诊断价值分析(ROC分析)。结果显示，hs-CRP的ROC曲线下面积0.711(95%CI：0.663～0.758，P=0.000)，提示高hs-CRP的STEMI患者更易发生MVA(其曲线下面积0.711>0.5)，其最佳诊断分界点为7.68 g·L-1，灵敏度78.0%，特异性43.1%。 ROC 曲线分析结果显示，罪犯血管ROC曲线下面积为0.641(95%CI：0.588～0.694，P=0.000，见图1)，曲线面积0.641>0.5，提示罪犯血管对STEMI患者发生MVA有一定的预判价值。

图1 hs-CRP及罪犯血管对STEMI诱发MVA的ROC曲线

项目A组(n=38)B组(n=167)χ2(t)值P值年龄/(岁,x±s)70.08±10.1961.09±14.79(4.471)0.000女性/例(%)11(28.9)22(13.2)5.7030.017心绞痛/例(%)2(5.3)3(1.8)1.5640.211脑卒中/例(%)3(7.9)7(4.2)1.9220.383原发性高血压/例(%)22(57.9)92(55.1)0.0990.753糖尿病/例(%)8(21.1)34(20.4)0.0090.924慢性肾功能不全/例(%)0(0.0)1(0.6)0.2290.633房颤/例(%)2(5.3)3(1.8)1.5640.211高脂血症/例(%)3(7.9)12(7.2)0.2490.833心力衰竭/例(%)2(5.3)3(1.8)1.5640.211吸烟/例(%)18(47.4)106(63.5)2.3590.067入院时心率/ (次·分钟-1,x±s)78.92±18.3979.79±14.36(0.273)0.786收缩压/(mmHg,x±s)113.39±23.66124.92±18.83(3.240)0.001舒张压/(mmHg,x±s)68.18±14.2175.66±12.25(3.295)0.001白细胞/(109 L-1,x±s)7.90±3.268.20±2.90(0.562)0.575血红蛋白/(g·L-1,x±s)121.97±15.78131.37±18.75(2.866)0.005白蛋白/(g·L-1,x±s)37.36±4.6139.49±4.29(2.721)0.007血肌酐/[μmol·L-1, M(P25,P75)]98.5(78.00,130.00)78.0(66.00,94.00)3.8200.000肌酐清除率/[mL·min-1· (1.73m)-2,x±s]66.26±28.9691.52±26.79(5.167)0.000血尿酸/ (μmol·L-1,x±s)384.07±137.00337.24±111.43(2.236)0.026空腹血糖/[μmol·L-1, M(P25,P75)]6.58(5.60,8.44)6.11(5.26,7.40)1.5680.117总胆固醇/ (mmol·L-1,x±s)4.59±1.384.54±1.35(0.209)0.835三酰甘油/[mmol·L-1, M(P25,P75)]1.0(0.69,1.43)1.31(0.81,1.31)2.1350.033低密度脂蛋白/ [mmol·L-1,M(P25,P75)]2.86(2.22,3.71)2.76(2.19,3.33)0.6150.538高密度脂蛋白/ (mmol·L-1,x±s)1.09±0.191.03±0.25(1.390)0.166纤维蛋白原/ (g·L-1,x±s)3.81±1.033.47±0.82(2.194)0.029hs-CRP/[g·L-1, M(P25,P75)]13.57(8.87,15.11)6.29(3.05,14.13)3.8510.000肌钙蛋白I峰值/ [μg·L-1,M(P25,P75)]51.00(12.6,80.00)32.5(12.00,70.00)1.8520.114罪犯血管/例(%)10.9980.012 左主干0(0.0)1(0.6) 左前降支13(34.2)101(60.5) 左回旋支3(7.9)15(9.0) 右冠状动脉22(57.9)50(29.9)Killip分级/例(%)5.4130.020 1～2级31(81.6)156(93.4) 3～4级7(18.4)11(6.6)TIMI血流分级/例(%)6.1260.047 0～1级34(89.5)118(74.1) 2级0(0.0)9(4.4) 3级4(10.5)40(21.5)病变支数/例(%)8.1780.017 单支16(42.1)104(58.5) 双支13(34.2)48(29.6) 三支9(23.7)15(11.7)局部室壁运动障碍/ 例(%)36(94.7)148(88.6)1.2590.262LVEF值/x±s0.46±0.090.48±0.09(1.236)0.218侧枝循环/例(%)0(0.0)7(4.2)1.6490.199

3 讨论

STEMI是冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成并引起冠状动脉急性闭塞，进而引起心肌缺血和坏死。研究显示，老年STEMI患者院内病死率大约10%，24 h内发病为主，MVA是STEMI患者死亡的主要原因[2]。本研究中STEMI合并MVA比例约18.53%，与Sanjuan等[3]报道相似，本研究提示RCA、hs-CRP为STEMI患者MVA最为显著的危险因素。

有研究显示，2/3的窦房结动脉与90%以上的房室结动脉源于右冠状动脉，且右冠状动脉发育不良易导致MVA[4]。本研究A组中57.9%急性右侧冠状动脉STEMI并发MVA，逐步加入法 logistic 回归分析可知，RCA是 STEMI 发生 MVA 的危险因素之一，与何胜虎等[5]研究相似，可能原因为：(1)右侧冠状动脉梗塞导致右心室及右室流出道因缺血引发心脏内外膜跨壁电压梯度异常及复极异常，产生两相折返，诱发MVA[6-7]；(2)STEMI后心脏传导组织及心肌细胞缺血灵敏度不一致，同时交感神经重构造成空间分布不均，使得起搏冲动发生、传递、QT离散度、心率变异性、β-受体反应、室颤阈值异常[8-9]。ROC 曲线分析结果显示罪犯血管ROC曲线下面积0.64，也提示罪犯血管对STEMI患者发生MVA有一定的预判价值。

研究显示，炎症反应与动脉粥样硬化进展密切相关[10]，hs-CRP是炎症爆发的标志物之一[11]，是预测冠心病患者心血管事件的危险因素[12]。STEMI患者hs-CRP诱发MVA可能与细胞膜损害、膜电位异常、一氧化氮减少诱发植物神经紊乱[13-14]等因素有关，本研究中hs-CRP升高具有一定预测价值，ROC曲线显示7.68 g·L-1是STEMI患者MVA的最佳截断点。但本研究仅纳入了住院的急性心肌梗死及行冠脉造影患者且是回顾性研究，有一定的局限性，后续将继续研究。