血府逐瘀汤联合针刺治疗外伤性视神经损伤的临床观察

田 歌 黎海平 赵建英 张高炼 韦可聪 郝小波*

（1 广西中医药大学第一附属医院眼科，广西 南宁 530023；2 广西中医药大学第一附属医院神经外科，广西 南宁 530023）

外伤性视神经病变 (traumatic optic neuropathy，TON)系头部外伤为主造成的急性视神经损伤，随后可残留不同程度的视神经萎缩，多属间接性视神经损害。西医多应用脱水、激素、营养神经，甚至手术的方法治疗，但疗效不理想，为眼科的疑难病之一[1]。中医认为此病属“撞击伤目、青盲”等内障病范畴，证型多为气滞血瘀型，日久则气血两亏。临床实践证明，运用传统中医思维辨证论治选方治疗视神经损伤有一定临床疗效，能不同程度地改善视功能[2]。我们采用中西医结合治疗方法，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月—2017年10月广西中医药大学第一附属医院眼科及神经外科收治的外伤性视神经损伤并或不并颅脑损伤患者53例（60只眼），采用随机数字表法，分为观察组和对照组。观察组27例（31只眼），男20例，女7例；平均年龄（30±11） 岁；平均病程（3.3±1.9）d；合并颅脑损伤10例，视力下降19例（22眼），无光感8例（9眼）。对照组26例（29只眼），男19例，女7例；平均年龄（32±10） 岁；平均病程（3.6±2.0） d；合并颅脑损伤8例，视力下降20例（21眼），无光感6例（8眼）。2组在性别、年龄、病程、病情方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），即具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：予脱水、糖皮质激素、神经营养治疗，具体为：①甘露醇125 mL，每8 h 1次，共5～7 d。②甲基强的松龙1 000 mg，冲击治疗3 d后改为口服强的松片1 mg/（kg·d），2周后停用。③胞磷胆碱钠针0.4 g，静滴，1次/d，共4周；鼠神经生长因子 30 μg肌肉注射，1次/d，共4周。④Vit B1片10 mg，3次/d；VitB12片50 μg，3次/d，共4周。

观察组：①脱水、糖皮质激素、神经营养治疗方案同对照组，在此基础上，加用中药及针刺。②中药选用血府逐瘀汤加减：桃仁、川芍、柴胡、牛膝、积壳、地龙和赤芍各10 g，当归、生地黄、鸡血藤和红花各15 g，黄芪45 g。1剂/日，水煎，早晚2次分服，连服4周。③针刺主穴：取眼周穴位:睛灵 (明)、瞳子髎、丝竹空、承泣、太阳、百会、风池。配穴：后 (足)三里、三阴交、光明、太冲、合谷、趾 (行)间穴。针刺方法：主穴直刺0.3～0.5 cm，配穴直刺0.5～1 cm，进针后不提插、不捻转，主配穴均取，平补平泻。每日1次，每次留针20 min，连续4周。

1.3 观察指标和判定标准 观察2组治疗前后视力、视野、视觉诱发电位变化，记录数据。视力等级按WHO制定的低视力与盲的标准分级评估见表1。

表1 视力分级标准

高效：提高3个级别或以上；中效：提高 2个级别；低效：提高l个级别；无效：视力无改变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力疗效比较 观察组总有效率为87.10%，优于对照组的65.52%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组视力疗效比较 [眼(%)]

2.2 视野改善比较 2组治疗后的视野平均值均较治疗前改善，观察组改善优于对照组，且差异具有统计学意义 （P＜0.05），见表3。

表3 2组视野改善比较 （x±s，dB）

2.3 视觉诱发电位潜伏期比较 2组治疗后的P100潜伏期均较治疗前缩短，且观察组较对照组明显缩短，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组视觉诱发电位潜伏期缩短情况比较 （x±s，ms）

3 讨论

创伤性视神经损伤包括原发性损伤和继发性损伤。原发性视神经损伤主要是由外伤直接导致的视神经横断伤、挫裂伤等。继发性视神经损伤主要指原发伤导致的视神经充血、水肿等引起的视神经损伤，临床上以继发性视神经损伤常见。王剑等[3]在213例视神经损伤手术中发现视神经水肿190例（89.2%），挫伤充血101例（47.4%），这说明在治疗视神经损伤时，充血水肿问题的处理非常重要。有研究发现不同剂量激素联合神经营养治疗可改善患者视力，但是单纯西医治疗手段临床效果不明确。

中医学认为眼与人体五脏六腑气血津液之间有着密切联系，根据中医整体观眼的正常视物功能离不开五脏六腑之精气，也离不开目系的传导。因此认为头部外伤，目系受损，气血失和，致气血瘀滞，脉络不通，玄府闭阻，致盲无所见，视力骤降或丧失。中药旨在活血化瘀，行气活血，以疏通瘀滞之脉道，开通郁闭之玄府，启灵明之神光。血府逐淤汤方中桃仁、红花、丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、牛膝等活血化瘀；生地黄清热凉血；枳壳、柴胡疏理气机；桔梗载药上行；甘草调和诸药。故全方有活血通络，开启玄府，通窍明目的功效。容婷等[2]通过根据中医学理论“理气活血”的治疗原则，采用活血化瘀，疏肝理气之复元活血汤治疗本病，总有效率达83.3%，对照组仅为56.2%。现代医学研究从微观层面也在不断探索着中医药在视神经修复和再生方面的机制。崔红培等[4]血府逐瘀汤能够明显抑制ROCKⅡ在视网膜、视神经中的表达。ROCKⅡ受抑制后，血管痉挛得以解除，血管扩张，增加局部血流量，进一步保护损伤组织；抑制中性粒细胞和单核细胞浸润来阻止炎性反应；加速Ca2+的恢复；抑制中性粒细胞和血管产生氧自由基；抑制高凝状态；促进神经轴突再生与神经网络的重建，减少迟发性神经元损害[5]。崔红培[6]、徐照等[7]在研究血府逐瘀汤对外伤性视神经损伤大鼠的影响实验中均发现：血府逐瘀汤提高了大鼠视神经RGCs的存活率，促进轴浆运输，这可能是其促进视神经修复、再生的机理之一。通过这些动物实验研究，不能理解：血府逐瘀汤不但能保护受伤的视神经进一步损伤，还可以促进受伤的视神经恢复。

针灸疗法是根据经络学说而来。十二经脉往往直接或间接与眼部相通，《灵枢·口问篇》曰:“目者，宗脉之所聚也。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之精。”可见眼与脏腑之间的有机联系，主要依靠经络为之连接贯通，维持正常的视觉功能。针灸是中国传统医学重要的治疗方法，临床实践表明，针灸治疗视神经病变取得良好疗效，临床疗效肯定。孙河等[8]通过针刺承泣、球后、百会、太阳、风池、行间、三阴交，同时配合足三里、合谷、足光明等穴治疗本病，总有效率达92.31%。宋慧[9]用除风益损汤配合针刺方法治疗外伤性视神经萎缩收到较好疗效，总有效率为75.38%。罗燕等[10]用视神经损伤的兔模型做实验，通过观察兔眼VEP及P波潜伏期等指标变化，提示中药及针刺治疗兔外伤性视神经病变有一定的疗效，但联合治疗优于单一治疗。种种临床实践和实验室结果告诉我们，针刺在视神经的损伤治疗中发挥着重要的作用。

本研究结果表明，在脱水、激素和神经营养剂治疗的基础上，血府逐瘀汤结合针刺治疗外伤性视神经损伤的临床疗效明显优于单纯西药治疗，治疗后视力、视野、视觉诱发电位潜伏期均明显改善，从而使患者获得有用的视觉功能。因此，在西药治疗的基础上，血府逐瘀汤结合针刺治疗外伤性视神经疗效显著，值得临床推广应用。