5例腹膜透析相关的真菌性腹膜炎临床分析

闫续 张艳

(黑龙江省齐齐哈尔市齐齐哈尔医学院附属第二医院肾内科，齐齐哈尔 161006)

终末期肾病诸多治疗方法中，腹膜透析 (peritoneal dialysis，PD)是一种较好的替代疗法，深受国内、外肾内科医生的认可和推崇。在临床实际应用过程中，尽管在连接系统、消毒措施及无菌操作等方面都有很大的改进和提高，但由于该方法是开放有创而且需要长期留置腹透管，腹透相关性腹膜炎在腹透患者中仍有较高的发生率。感染的微生物以各种细菌为主，占80%左右，真菌性腹膜炎 (fungal peritonitis，FP)的发病率不高，约占所有腹膜炎患者的1%～15%[1],虽然发病率不高但常常导致严重后果，预后差，是腹膜透析患者退出治疗的主要原因[2-3]，因此受到越来越多的关注。本研究对我院58例非卧床腹膜透析 (CAPD)患者进行了回顾性分析，其中对5例真菌感染性腹膜炎患者的致病菌、治疗转归等进行论述。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析我院肾内科2015年2月～2017年11月期间治疗的58例非卧床腹膜透析 (CAPD)患者的临床资料，其中男性35例，女性23例，男女比例为1.5∶1,年龄45～61岁，平均年龄51.3±8.0岁。58例腹膜透析患者肾脏基础疾病资料见表1。

表158例腹膜透析患者原发疾病分布及构成比 (%)

Tab.1Distribution and composition of primary diseases in 58 peritoneal dialysis patients (%)

原发疾病例数 (n)百分比 (%)慢性肾小球肾炎1627.6糖尿病肾病1424.1狼疮性肾炎23.4高血压肾损害1525.9慢性肾盂肾炎712.1梗阻性肾病46.9总计58100

1.2 方法

诊断标准：根据2010年国际腹膜透析协会 (ISPD)指南：腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准为：(1)腹痛和 (或)透出液浑浊，伴 (或)不伴发热；(2)腹透流出液白细胞计数≥100×106/L,多核细胞≥50%；(3)透出液培养阳性；满足以上2项即可诊断CAPD相关性腹膜炎。真菌性腹膜炎诊断标准如下：直接镜检发现真菌孢子及菌丝，标本统一，连续培养不小于2次出现同一真菌，结合患者具体临床表现进行确诊[4]。

对资料完整的58例腹膜透析患者进行详细的总结分析，包括患者的原发肾脏疾病,腹膜透析置管方法、腹透时间、发生腹膜感染的症状及发生腹膜炎前使用抗生素的情况、腹膜透析液微生物学检查结果等。

1.3 腹膜透出液标本的留取及实验室检查

对临床有腹膜炎症状者留取混浊透出液送验,检验内容包括：白细胞计数和分类，细菌和真菌涂片检查，细菌和真菌培养。

1.4 透出液的检查

将透出液离心,对沉渣进行；涂片革兰染色；判断病原菌,如真菌的菌丝和孢子；取部分沉渣分别进行细菌和真菌培养。

2 结 果

入选的58例患者中有25例有不同程度的腹膜感染症状，25例患者均进行了微生物学检查，其中明确真菌感染者5例，这5例患者均通过腹透液的镜检和培养证实为真菌感染，5例患者中有4例为白念珠菌，1例为光滑念珠菌，5例真菌感染患者的治疗与转归如下。

例1：确诊真菌感染后，给予静脉用氟康唑，200 mg/d，首次加倍，用药1周，腹膜感染症状并未改善，患者仍有发烧，腹痛，透出液浑浊仍较明显，真菌镜检仍能查到孢子和假菌丝，培养为念珠菌生长，鉴定为白念珠菌，考虑其真菌感染未有有效控制，故决定拔出腹透管，改为血透，并继续应用氟康唑静脉滴注，400 mg/d，3 d后患者体温恢复正常，腹痛消失。

例2：患者被确诊为真菌感染后，致病菌为白念珠菌，给予静脉用氟康唑，200 mg/d，首次加倍，用药1周，腹膜感染症状改善，患者体温正常，腹痛减轻，透出液变清，真菌镜检和培养均为阴性，继续维持腹透，静脉用氟康唑1周停药，45 d后该患者再次出现腹膜炎的症状，再次给予抗真菌治疗，用药10 d无效，真菌镜检和培养均为阳性，真菌鉴定仍为白念珠菌，无奈拔出腹透管改为血透，发现管周有白膜，去白膜检查鉴定为白念珠菌，拔管后第5天，患者症状消失。

例3：在明确真菌性腹膜炎诊断后即以静脉注射氟康唑 (200 mg/d)治疗，首次加倍，用药1周，并同时仍继续腹膜透析。治疗1周后患者症状有改善，继续用药6周后患者体温正常，腹痛减轻，透出液变清，真菌镜检和培养均为阴性，继续维持腹透。

例4：诊断为真菌性腹膜炎后, 立即行抗真菌药物治疗，静脉用氟康唑 (200 mg/d)首次加倍剂量，治疗1周。患者抗真菌治疗疗效良好，药物持续使用3～4周，继续腹透治疗，但4个月后真菌性腹膜炎复发，改行血透。

例5：患者明确诊断为真菌性腹膜炎后，立即接受氟康唑200 mg/d，静脉注射抗真菌治疗，首次加倍剂量，用药1周，真菌性腹膜炎控制，继续腹膜透析治疗。由于家属操作不当将一次性碘伏帽重复使用，再次导致该患真菌性腹膜炎，由于该患年老体弱、症状较重，加之基础病较重，导致病情危重，并伴有其他细菌感染，最终死于其他并发症。

转归情况：4例患者经抗真菌和拔出腹透管处理，治疗效果较为理想。1例患者因病情危重伴有其他细菌感染，最终死于其他并发症。

3 讨 论

虽然真菌性腹膜炎在腹膜透析患者中比较少见，但却是治疗起来非常麻烦的并发症。相关文献提出其易感因素为应用广谱抗生素致使菌群失调、糖尿病、应用糖皮质激素和免疫抑制剂、无菌术不严格、营养不良等[5]。腹膜透析相关真菌性腹膜炎的致病菌是以白念珠菌为主的念珠菌属[6]。本研究真菌感染性腹膜炎患者致病真菌均为念珠菌属, 与国内外文献报道一致。真菌性腹膜炎的后果比较严重, 除了早期、足程、合理应用抗真菌药物之外, 还应严密观察患者对于治疗的反应，发现不适症状及时调整治疗方案。

尽管随着近些年来技术的不断改进、腹膜透析日渐成熟完善，但是腹透患者真菌性腹膜炎的发生率并未减低, 且总是导致临床预后差、患者病死率和腹透脱落率高等严重的后果。生物膜是微生物在无活力物体或活组织表面，由自身产生的细胞外基质包裹微生物形成的致密网状系统[7]。真菌生物膜 (biofilm)是一种由芽生孢子、假菌丝、菌丝等嵌入在胞外聚合物上，细胞外基质包裹下的结构，这种立体结构使抗真菌药物较难渗透到生物膜里面对真菌产生杀伤作用，是临床上医疗植入物发生深部真菌感染的主要诱因, 也是真菌耐药形成的重要因素[8]。本研究治疗有效的4例患者中，3人最终拔除腹透管改为血透，仅1人继续维持腹透治疗，可见对于抗真菌疗效不佳的患者要及时拔除腹膜透析管，避免更严重的感染。

人体表面和腔道中存在着大量的微生物菌群，如肠道、泌尿生殖道内的微生物菌群，此类菌群在人体免疫力正常的情况下不会致病，我们称之为条件致病菌。对于免疫力和抵抗力低下的腹膜透析患者，一旦发生菌群失调，发生真菌感染的机率会显著升高。

可以从以下几个方面减少真菌性腹膜炎的发生：(1)提高有创操作者的技能，严格无菌操作；(2)有创操作之后要加强护理，对于需要换药的患者要及时换药并注意无菌操作，定期对病房进行灭菌处理；(3)对免疫力低下的患者要采取相应的治疗提高其免疫力，严密观察患者病情变化，对有感染迹象的以及已经发生真菌感染的要及时治疗，合理应用抗菌药物并尽量少用甚至不用对肾脏损伤大的药物[9]。