学龄前儿童轮状病毒性腹泻流行病学及预后的影响因素分析

武继玲，陈建国，冯秀清，刘倩萍，朱 芸

轮状病毒（rotavirus, RV）是引起儿童腹泻的主要原因之一，临床多表现为急性肠胃炎、渗透性腹泻、发热等症状，随病情加重可能发展为致病性肠胃炎，部分伴随肠道外表现，如中枢神经受损、心肌损伤等。RV主要经粪-口途径传播，包括通过人与人之间的密切接触和接触污染物品传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染。与成人相比，婴幼儿腹泻更容易引起电解质紊乱、脱水等严重症状[1]。据调查，我国每年约4万名儿童因RV性腹泻死亡，其中5岁以下儿童死亡人数占总死亡人数的12%左右[2]。临床针对儿童RV性腹泻的流行病学的研究较多，但关于患儿预后影响报道研究尚少。本研究分析80例RV性腹泻患儿的流行病学特征，并探讨其危险因素，为有效防治RV性腹泻提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取西昌市人民医院儿科2017年1—12月住院或门诊收治的RV性腹泻患儿80例作为研究对象。纳入标准：患儿均符合RV性腹泻诊断标准[3]；胶体金法检测大便RV阳性；年龄为3～5岁，所有患者均接受对症治疗；入院时和入院7 d 均行大便RV抗原检测；入院后患儿家属均同意接受本研究的治疗方案；病例资料完整。排除标准：入院前1个月出现呼吸道感染、消化道感染史；合并肝肾疾病、先天性心脏病、癫痫等基础疾病的患儿；起病第1 d大便呈黏冻脓血样或大便常规提示白细胞＞5个/高倍和/或红细胞＞5个/高倍，提示细菌感染。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 所有患儿均结合发热、脱水、呕吐等情况给予对症治疗，纠正脱水，酸中毒，口服补液或静脉补液后使其尽早恢复进食；给予与年龄匹配的饮食，年龄较大的患儿勿进食高浓度单糖、高脂肪食物；同时每天补充微量元素锌20 mg和微生物制剂、蒙脱石治疗。治疗期间如出现大便呈黏冻脓血样或大便常规提示白细胞＞5个/高倍和/或红细胞＞5个/高倍，则考虑为继发细菌肠道感染，进行细菌培养并给予抗生素治疗，如合并革兰阴性菌感染的患儿，给予妥布霉素注射液[上海禾丰制药有限公司，批号030402，规格2 ml∶80 mg（8万单位）]3 mg/kg（体质量），1次/d，连续用药3 d。取未经污染的自然排出新鲜大便进行细菌培养如仍为阳性，则再次进行药物敏感试验并更换其他抗生素治疗。

1.2.2 资料收集 采用问卷的方式对患儿家长或看护人进行调查，收集患儿基本资料，如性别、年龄、病程；分析实验室检查指标、影像学表现及临床症状，了解患儿有无肠道外表现（肝损害、心肌损害、中枢神经损害）。其中，肝损害：ALT＞40 U/L；心肌损害：CK-MB＞25 U/L，LDH＞215 U/L；中枢神经系统损害：出现神志改变、抽搐、颅内压升高等表现。

1.2.3 样本采集及检测 采集所有研究对象发病3 d内或入院24 h粪便标本，放入螺口采样盒中，-20 ℃低温下保存。解冻后取100 μl液体粪便加入1.0 ml样品稀释液，混合均匀，8000 r/min离心15 min，离心半径为13.5 cm。轮状病毒类别区分：二步多重法RT-PCR法，RT反应参数为 98 ℃ 5 min，4 ℃冷却 2 min，42 ℃ 60 min，98 ℃5 min，反应体系15 μl；PCR 反应参数为 98 ℃5 min，在进行94 ℃ 40 s，55 ℃5 min，72 ℃ 1.5 min反应，共35个循环，72℃ 7 min，反应体系25μl。取10 μl PCR 扩增产物进行琼脂糖凝胶电泳，根据特异性核酸条带大小和数目组合区别A组、B组、C组轮状病毒类别。采用ELISA法检测A组RV病毒，试剂盒购自英国OXOID公司。取样本稀释液200 μl，采用磁珠法自动核算提取仪提取病毒总RNA，参照《全国病毒性腹泻监测方案技术方案》，采用RT-PCR法检测A组RV病毒的基因分型，包括G分型（病毒外壳蛋白VP7）、P分型（病毒外壳蛋白VP4）。

1.3 疗效标准 参照“98全国腹泻病防治学术研讨会”纪要、腹泻病治疗新原则、疗效判断标准的补充建议[4]评估临床疗效。显效：治疗72 h内粪便形状及次数恢复正常，全身症状消失。有效：治疗72 h后粪便形状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效：治疗72 h后粪便形状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。将显效归为痊愈，有效和无效归为未愈。

1.4 统计学处理 用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s 表示，2组间比较用成组t检验（组间方差齐）。计数资料组间比较用四格表χ2检验或连续矫正χ2检验。预后影响因素分析用二分类Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 RV性腹泻患儿年龄、性别分布 80例RV性腹泻患儿中，男47例（58.75%），女33例（41.25%）；3岁38例（47.50%），4岁25例（31.25%），5岁17例（21.25%）。

2.2 RV性腹泻患儿发病月份分布 80例RV性腹泻患儿中，1月22例（27.50%），2月14例（17.50%），3月3例（3.75%），4月1例（1.25%），5月0例（0），6月、7月各1例（1.25%），8月、9月各2例（2.50%），10月3例（3.75%），11月13例（16.25%），12月18例（22.50%）；其中发病月份集中在1月、2月、11月、12月，见图1。

图1 2017年RV性腹泻患儿发病月份分布Figure 1 Distribution of onset month in children with RV diarrhea in 2017

2.3 RV性腹泻患者基因分型 80例RV性腹泻患儿中，A组RV 71例（88.75%），B组RV 2例（2.50%），C组RV 7例（8.75%），其中A组RV中，G3P[8] 41例（57.75%），G9P[8] 16例（22.54%），G1P[8] 7例（9.86%），其他7例（9.86%）。

2.4 RV性腹泻治疗效果分析 80例RV性腹泻患儿中，显效53例（66.25%），有效22例（27.50%），无效5例（6.25%）。对于有效及无效患儿继续维持原始治疗方案，并定期随访观察，经治疗4～7 d持续治疗后，均为显效；继发肠道细菌感染者经抗生素治疗后均痊愈，肝损害、心肌损害、中枢神经损害均为一过性表现，未发生不可逆性损害；痊愈率为66.25%，未愈率为33.75%。

2.5 影响RV性腹泻患儿预后的单因素分析 痊愈组与未愈组之间，在性别、是否有中枢神经损害方面差异无统计学意义（P均＞0.05），在年龄、病程、是否有肝损害、心肌损害、继发肠道细菌感染方面差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 影响RV性腹泻患儿预后的单因素分析[例（%）]Table 1 Univariate analysis of prognosis in children with RV diarrhea[cases(%)]

2.6 影响RV性腹泻患儿预后的多因素分析 以患儿预后作为因变量（痊愈=0，未愈=1），将年龄（3岁=0，＞3岁=1）、病程（＜5 d=0，≥5 d=1）、肝损害（无=0，有=1）、心肌损害（无=0，有=1）、中枢神经损害（无=0，有=1）、继发肠道细菌感染（无=0，有=1）作为自变量并纳入Logistic回归模型，结果显示年龄、肝损害、心肌损害是影响RV性腹泻患儿预后的独立危险因素。见表2。

3 讨 论

RV是引起病毒性腹泻较为常见的病毒之一，也是5岁以下儿童出现腹泻的主要病原体之一，占腹泻住院儿童的20%～60%。目前RV已被确认为是引起世界婴幼儿急性胃肠炎最常见的原因之一，每年死于RV感染的儿童约60万，已成为危害婴幼儿健康的重要公共卫生问题[5]。

表2 影响RV性腹泻患儿预后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis in children with RV diarrhea

本研究中，就RV性腹泻患儿性别、年龄分布进行分析，发现RV感染无性别差异，在年龄方面，3岁患儿发病率相对较高，可能与年龄小，抵抗力弱有关。RV性腹泻具有明显的季节性，秋冬季和早春为高发季节。本研究中，RV性腹泻发病集中在11月、12月、1月、2月。李瑛等[6]指出：我国大部分地区属于为温带气候，RV主要流行时间为10月至次年2月。周炳华等[7]指出，江西省2009—2011年RV发病主要集中在11月至次年1月份。赵嘉咏等[8]观察河南省5岁以下腹泻儿童轮状病毒的流行特征，发现RV集中于9—11月，本研究结果与其存在差异，考虑与地域、研究对象资料差异有关。A组RV是RV最为常见的类型，其中VP4和VP7是最重要的外壳蛋白，基因分型主要为G/P两种，最常见的组合为G1P[8]、G3P[8]、G46[6]，近年来，G9型明显增多，G9P[8]呈现流行趋势。本研究中，RV性轮状病毒患者以G3P[8]所占比例最高，其次为G9P[8] 、G1P[8]，这与熊励晶等[9]研究结果相符。

婴幼儿免疫力较弱，感染RV后长期腹泻可能引起电解质紊乱、脱水症状，造成严重胃肠道反应和肠外损伤，甚至危及患儿生命。目前，临床尚无治疗RV性腹泻的特效药物，预防接种是从根本上控制病毒传播和流行的主要手段，但抗RV感染药物尚处在研究阶段。多数理论研究支持，RV性腹泻存在肠道菌群变化，主要表现为有益厌氧菌减少，可能诱发继发性肠道细菌感染，一旦出现肠道细菌感染情况，应及时给予抗生素治疗，控制病情[10]。本研究结果显示，经系统治疗后，80例患者治疗痊愈率为66.25%。另外，本研究以期通过分析RV性腹泻患儿预后影响因素，为疾病防控提供参考。多因素Logistic回归分析显示，年龄、肝损害、心肌损害是影响RV性腹泻患儿预后的独立危险因素。年龄小的患儿存在机体免疫力较弱、肠道免疫功能发育不成熟、IgA水平较低等情况，中和粘附病毒的能力弱，容易出现RV感染。纪静等[11]指出，年龄是影响急性重症腹泻患者的预后的独立危险因素。肝损害、心肌损害是RV性腹泻的肠外症状，出现肠外症状的患儿可能病情更加严重，病情延长。另外，肝功能损害的患儿，心肌酶活性显著升高，可能与脱水程度有关。针对上述危险因素可从以下方面进行预防：将儿童（尤其是低龄儿童）作为重点防控人群，在流行季节前做好RV疫苗接种工作，加强饮食、饮水及个人卫生，消毒餐具，流行季节尽量少去人群聚集地方；腹泻患儿入院就诊期间，应及时检测粪便中RV，早期诊断早期给予针对性治疗，切勿盲目应用抗生素治疗；应及时进行心肌酶谱、肝功能指标等检测，如出现心肌损害、肝损害等积极给予针对性治疗，避免患儿病情加重。

综上所述，本研究显示我市RV性腹泻好发于3岁左右儿童，有明显的季节性特征，秋冬季和早春发病率相对较高，部分可能继发肠道细菌感染；基因分型以G3P[8]为主，G9P[8]其次。经积极干预治疗后，多数患儿病情好转，其中年龄、肝损害、心肌损害是影响RV性腹泻患儿预后的独立危险因素。西昌市为亚热带疾风气候，早春和秋季的温度和湿度具有一定相似性，为RV传播提供了一个适宜环境，故秋冬季和早春发病率较高，具有一定地域性特点。不足之处：本研究纳入样本量较少，应进一步加强监测，提高对流行毒株变化的敏感性，为疾病防治及疫苗研究提供依据；有待扩大研究对象进行大范围、多中心研究，提高研究结果的客观性；本文为回顾性分析，可能造成研究结果出现偏倚，下一步研究可进行前瞻性分析，进一步讨论上述指标与RV性腹泻预后的关系。