粒细胞集落刺激因子治疗慢加急性肝衰竭疗效荟萃分析

黄 坤，于久飞，吴丽丽，胡瑾华

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）是指在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现，如凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、多脏器功能衰竭等[1]。ACLF是我国肝衰竭中最常见的类型，病情进展十分迅速，即使经积极救治后，病死率仍很高[2]。肝移植手术能显著提高肝衰竭患者的生存率[3]，但是受到肝脏供体、手术费用等诸多因素的限制，大多数患者无法得到该项手术的救治。因此，临床工作者研发有效而经济的治疗手段仍是改善肝衰竭患者整体预后的关键举措。近年来，国内外学者们进行了大量的基础及临床研究，研究显示粒细胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF）在提高肝衰竭患者生存率及改善预后过程中起到一定作用，但目前应用G-CSF治疗ACLF的疗效尚无定论，2014 年亚太肝病协会发布的《慢加急性肝衰竭共识》中明确指出G-CSF可能是ACLF潜在的有效治疗药物，须要进一步扩大临床数据[4]。本研究通过运用荟萃分析的方法对G-CSF治疗ACLF患者的效果进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过计算机互联网检索Cochrane图书馆（1970—2018）、EMBASE（1966—2018）、Pubmed（1966—2018）和中国生物医学文献资料库（1978—2018）中收录的所有文献。中文检索关键词：粒细胞集落刺激因子、肝衰竭。英文检索关键词：granulocyte-colony stimulating factor/G-CSF，liver failure，hepatic failure。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①采用随机对照的研究，所有病例均接受内科综合治疗（包括抗病毒和保肝、对症等基础治疗）；在内科综合治疗基础上应用G-CSF治疗的患者为试验组，仅接受内科综合治疗患者为对照组；②有明确的纳入和排除标准；③有明确的ACLF诊断标准。排除标准：①非随机对照研究；② 非治疗性使用G-CSF；③无明确的纳入或排除标准；④综述、不良反应报道以及药理学、药代动力学等非临床试验研究。

1.3 文献质量评价 文献的阅读及筛选分别由2名研究者独立完成，首先阅读所检索到的文献题目，选取符合标准的题目继续阅读文献摘要、全文。最后2位研究者进行交叉评价，并应用Jadad量表[5]（0～2分为低质量，3～5分为高质量）评价纳入论文的质量。

1.4 观察指标 观察指标包括试验组与对照组ACLF患者的生存率，同时包括对药物不良反应、相关并发症以及死亡病例。

ACLF的定义采用2012年《肝衰竭诊治指南》[1]建议的诊断标准。其中主要包括，在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，PA≤40%（或国际标准化比值≥1.5），并排除其他原因；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

1.5 统计学处理 采用Cochrane图书馆提供的RevMan 5.3软件对数据进行统计学分析，结果采用二分类变量相对风险系数值RR以及95%CI表示。评价文献的统计学异质性采用χ2检验，如文献异质性差异无统计学意义（P＞0.05），采用固定效应模型；如果文献异质性差异有统计学意义（P＜0.05），则进行敏感性分析，找出异质性原因，并采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献数量和质量评价 根据关键词检索共得到英文文献2092篇，中文文献34篇。通过剔除重复文献以及非临床试验研究或研究目的不相符的文献，最后共3篇文献入选[6-8]，2篇英文文献及1篇中文文献，文献筛选流程见图1，文献的特征及质量评价见表1、表2。各文献所纳入的患者年龄、性别等一般资料的差异在原文献内均无统计学意义。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 纳入研究的相关文献基本资料Table 1 General information of relevant literatures in the study

表2 纳入研究的相关文献质量评价Table 2 Relevant quality evaluation in the study

2.2 ACLF生存率比较 本研究共入选患者201例，其中试验组99例，对照组102例，随访2～3个月，试验组死亡34例，对照组死亡64例，2组生存率分别为 65.7%和37.3%。纳入的3篇文献行异质性检验差异无统计学意义（P=0.320），故采用固定效应模型。荟萃分析显示2组患者生存率差异有统计学意义（P=0.0009），合并RR=1.72，95%CI：1.25～2.37（图2）。

2.3 CD34+细胞变化情况 Garg等[7]在2组患者外周血中未发现CD34+细胞变化有差异，而利用免疫组化的方法检测到试验组患者在应用G-CSF治疗后肝组织中CD34+细胞表达水平显著增加（由27.5%升至45.0%），对照组则有明显的降低（由30.0%降至20.0%）。Duan等[6]发现应用G-CSF后患者外周血中CD34+细胞的数量显著升高，肝功能也发生了显著改善。

2.4 不良反应及死亡原因分析 Garg等[7]报道在应用G-CSF的病例中1例患者出现短暂的皮疹，1例患者出现带状疱疹，另有1例患者有发热症状，经对症等治疗后上述患者病症均治愈。许祥等[8]报道部分患者应用G-CSF后出现腰骶部疼痛和发热，但是均自行缓解。3篇文献报道的所有死亡患者均死于肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、脓毒症及多器官功能衰竭等ACLF相关并发症。另外，Duan等[6]和Garg等[7]均报道应用G-CSF可降低ACLF患者多器官衰竭（肝肾综合征、脓毒症等）的发生率。

3 讨 论

ACLF由于缺乏行之有效的治疗手段，60%以上的患者可死于相关并发症[2]。近年来，研究显示造血干细胞在肝细胞的再生过程中起重要作用，有证据表明干细胞可诱导急性肝衰竭的修复过程[9-10]。G-CSF能促进粒系祖细胞增殖分化，并且越来越多的研究表明其可通过动员骨髓干细胞归巢定植于肝脏[11-12]；通过促进肝卵圆细胞增殖促进肝脏再生[13]；通过发挥免疫调节作用等多种途径减轻肝脏病理损伤[14]。G-CSF在ACLF患者治疗过程中的应用，开始引起临床工作者的关注。

本研究对G-CSF治疗ACLF患者的效果进行探讨，研究共纳入3项临床随机对照研究，包括201例患者，采用固定效应模型行荟萃分析。结果提示应用G-CSF治疗的ACLF患者生存率显著高于对照组（RR=1.72，P=0.0009），同时应用G-CSF可以显著降低ACLF患者多器官功能衰竭的发生率。

本研究纳入的3项研究中，有2项研究进行了CD34+细胞的检测，Duan等[6]和Garg等[7]的结论均证实应用G-CSF后CD34+细胞水平在ACLF患者的外周血或肝脏组织中表达有所升高。CD34分子作为一种黏附分子，选择性地表达在造血干细胞表面，并随细胞的成熟而逐渐减弱至消失，CD34分子以其独特性一直作为筛选造血干细胞的标准。G-CSF是造血干细胞动员剂，具有促进肝细胞再生的能力，研究证实G-CSF可以诱导骨髓干细胞增殖，并动员其进入外周血[15]。Spahr等[13]和 Di Campli等[16]研究发现，ACLF患者应用G-CSF可提高机体外周血CD34+细胞数量，降低C-X-C趋化因子受体4的表达，并可增加造血干细胞在肝组织中的增殖，从而改善ACLF患者肝功能。Duan等[6]和Garg等[7]的研究进一步提示应用G-CSF可以有效改善ACLF患者预后，而其作用机制可能就是G-CSF通过调动体内CD34+细胞的增殖从而促进肝细胞的再生。

另外，本研究未发现应用G-CSF治疗ACLF患者可引发严重的不良反应或并发症，提示应用G-CSF治疗ACLF安全性较好。

图2 2组患者生存率的比较Figure 2 Survival rate between 2 groups

本研究所得出的结论建立在3个临床随机对照试验的基础上，纳入的文献数量及总病例数量均较小，文献质量评价显示各文献质量控制并不完全统一，各研究对于作用机制的探讨也并不完善，可能存在一定的偏倚。由于当前对于G-CSF可缓解肝损伤的作用机制还未得到广泛的认识，临床应用尚处于探索阶段，故该类型的研究尚存在不足。除此之外，荟萃分析并非试验性研究，G-CSF治疗ACLF患者的有效性、安全性及具体作用机制还需要更严谨的大样本、多中心随机对照试验进一步验证，随着G-CSF对于ACLF患者治疗作用的研究不断深入，G-CSF有可能成为治疗ACLF患者的有效手段。