优化的TI-RADS分类在甲状腺结节性疾病中的诊断价值

曾婵娟 李志斌 苏国强 范春磊 苏静君

甲状腺癌发病率目前已处于所有恶性肿瘤的首位，其中甲状腺乳头状癌（PTC）占甲状腺癌的85%，容易较早发生淋巴转移，是肿瘤术后复发和导致二次手术的直接原因之一，亟待探讨早诊方法。彩超因其无创、价廉、便捷而高效等诸多优势已成为甲状腺结节诊断的首选方法，尤其是判别结节的性质。然而，迄今超声对甲状腺结节的评估尚无较为完善的统一标准[1-3]，给临床诊治带来不便，且可能增加不必要的有创诊疗。本研究结合临床实践试行探讨较为合理的评估分类模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年3月—2017年9月于我院行超声检查及手术治疗的甲状腺结节患者临床资料。共收集941例患者，共有1 174个结节，全部为手术切除标本且病理明确诊断，其中，男性203例，年龄20～91岁，平均（48.9±13.0）岁；女性738例，年龄15～86岁，平均（45.5±12.5）岁。按性质分类，恶性结节430个，良性结节744个。恶性结节中甲状腺乳头状癌及微小乳头状癌共395（91.9%）个，滤泡状癌19（4.4%）个，髓样癌9（2.1%）个，嗜酸细胞滤泡型腺癌2（0.5%）个，低分化癌3（0.7%）个，鳞状细胞癌2（0.5%）个；结节最大径0.2～13.4 cm，平均（2.5±1.5）cm。纳入标准：患者临床资料齐全，影像资料清晰可靠，术前未行相关内分泌治疗；对于同一患者多发结节者，仅对甲状腺腺体内较大的、分类相对较高的结节进行统计。排除资料不完整的病例。

1.2 研究方法

（1）实验室检查：TSH水平检测均由我院检验科或者核医学科进行。（2）资料收集、超声检查及病理诊断方法见文献[4]。

1.3 统计学方法

统计学分析采用SPSS 19.0统计软件包；采用χ2检验及有序资料的非参数检验，分析甲状腺结节超声表现与良恶性之间的关系，进一步采用二分类资料的Logistic多元回归分析恶性甲状腺结节的危险因素；建立TI-RADS分类的ROC曲线，计算曲线下面积和TI-RADS分类系统诊断甲状腺结节的效能；诊断效能采用灵敏度、特异度、约登指数、阳性预测值、阴性预测值等表示；P＜0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节性质的超声诊断

χ2检验及有序资料的非参数检验结果：恶性与良性甲状腺结节在以下超声特征存在统计学显著性差异：结节性状、回声类型、形态、边缘、边界、钙化情况、纵横比、有无结晶、淋巴结情况（χ2值分别 276.9、343.6、219.3、328.0、185.1、329.5、110.8、13.1、105.7，P＜0.05）；而性别、结节数量、血流量、TSH水平无统计学显著意义。

进一步采用二分类资料的Logistic回归分析发现：边缘不光整、边界不清楚、微钙化或者混合钙化、纵横比大于1及结节多发是甲状腺癌的独立危险因素。

2.2 TI-RADS分类的优化

2.2.1 优化方法 1类：正常甲状腺；2类：囊性、囊实性结节或者海绵状结节并伴有胶质形成；3类：囊实性结节无胶质形成或者等回声、高回声实性结节；4a类：实性低回声或极低回声、微钙化（包括混合钙化）、不光整的边缘（包括边界不清、边缘毛刺成角或者小分叶状）、纵横比＞1等这4项超声声像图特征中1项超声特征；4b类：含有上述4项恶性特征中的2项；4c类含有上述4项恶性特征中的3项；5类：含有上述4项特征中的4项或者结节表现向甲状腺包膜外凸出或者侵犯周围组织、颈部淋巴结结构异常；6类：已经由诊断性穿刺或手术病理检查证实的恶性甲状腺结节。

2.2.2 优化分类系统的诊断效率

2、3、4 a、4b、4c、5类结节恶性率分别为5.8%、11.0%、25.6%、57.8%、82.8%、92.8%依次升高；构建ROC曲线,计算曲线下面积为0.857（相应95%置信区间0.833～0.881，P＜0.001），并得到如表1所示相应各个类别诊断的灵敏度、特异度等。

2.2.3 以结节大小（分≤1 或＞1两组）分别统计TI-RADS分类及其病理特征

根据美国ACR指南定义的微小乳头状癌（即：结节直径≤1 cm的甲状腺乳头状癌），将甲状腺结节分为A（结节≤1 cm）、B（结节＞1 cm）两组，分别构建受试者工作曲线（ROC曲线），A组ROC曲线下面积为0.823 （95%可信区间：0.770～0.875，P＜0.001）,B组ROC曲线下面积为0.855 （95%可信区间：0.827～0.884）,发现B组曲线下面积比A组显著增大（两组ROC曲线下面积比较P＜0.001），提示结节＞1 cm组的优化TI-RADS诊断价值更高。

3 讨论

本研究表明：甲状腺结节边缘不光整、边界不清楚、微钙化或混合钙化、纵横比大于1及结节多发是甲状腺癌的独立危险因素，与报道一致[5-7]；同时我们既强调微钙化与其他形式混合钙化具有同等的临床意义[8-9]，也重视良性结节的特征，尤其是点状强回声伴大彗星尾这一特征性标志[10]。

为综合运用上述结节的特征进行更加精准的诊断，本研究在Park及kwak TI-RADS 分类基础上，纳入了混合钙化、纵横比＞1、结节向包膜外凸出或侵犯周围组织、颈部淋巴结结构异常等特征，进一步优化该系统，因此具有以下优势：（1）甲状腺结节恶性率，随分类的升高而增高；ROC曲线下面积为0.857，因此认为本分类方法准确性高；（2）以4b类作为诊断的分界点，诊断准确度（0.611）最高，相应阳性预测值、阴性预测值均较好。（3）发现结节大小＞1 cm组比≤1 cm组ROC曲线下面积更大，提示在该TI-RADS分类诊断时，诊断较大结节的可靠性更高，与研究报道一致[4]。（4）本研究提示：0.1～0.5mm极微小癌灶可能被细针穿刺漏诊，提示其不能完全替代大体病理诊断，此恰恰提示优化超声分类的必要性[11-12]。可见，我们的优化更具有临床指导价值，可为甲状腺结节个体化、精准化治疗提供依据。

表1 优化TI-RADS各分类诊断效能（%）