子宫动脉栓塞术治疗II～III型子宫瘢痕妊娠37例临床疗效分析

吴秀芬 林忠 郑萍 韦红兰 程广明

作者简介：吴秀芬，1966年-，女，汉族，广西柳州，副主任医师，妇产科。

【摘 要】 目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗II～III型子宫疤痕妊娠的临床效果。方法：对广西科技大学附属妇产医院、柳州市妇幼保健院2015年1月 至2017 年 11 月收治的37例剖宫产术后II～III型子宫瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果：37例患者中，35例治疗有效，有效率为94.59%（35/37）。其中5例在外院行清宫术后大出血入院，我院完善检查确诊为II～III型子宫疤痕妊娠，急诊行双侧子宫动脉栓塞，治疗有效，保住子宫；32例患者在我院确诊为II～III型CSP，先行子宫动脉栓塞术，48小时后在B超引导下行宫腔镜+清宫术，1例孕25周因胎盘植入穿透浆膜层，术中大出血行子宫切除，1例孕23周因先兆子宫破裂行开腹取胎+瘢痕修补术，余30例术中出血量为54.32±15.38ml（P<0.05），治疗有效保住子宫。术后并发症为发热（12例），局部疼痛（30例），平均住院时间17.4±2.5天（P<0.05），出院后随访1个月，患者恢复好。结论：子宫动脉栓塞术是一种安全、有效治疗II～III型子宫瘢痕部位妊娠的方法。

【关键词】 子宫动脉栓塞术；II～III型子宫瘢痕妊娠；宫腔镜下清宫；疗效

【中图分类号】R446.1

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）14-242-01

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠物种植于前次剖宫产术后瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。随着剖宫产率的增加及二胎政策的开放，CSP的发病率呈上升趋势。由于其解剖的特殊性，瘢痕部位的肌层厚度、妊娠物生长方向及妊娠物周围血管的丰富程度等因素影响患者的预后，已有专家共识提出CSP的超声分型[2]：Ⅰ型较轻，妊娠物部分位于瘢痕处，与膀胱间的肌层厚度≥3mm，瘢痕处的滋养细胞血流信号低。此类型孕周小于8周时可考虑在B超引导下清宫。Ⅱ型的妊娠物仍部分位于瘢痕处，但与膀胱间的肌层厚度<3mm，Ⅲ型与Ⅱ型相比，除与膀胱间的肌层厚度<3mm外，妊娠物在瘢痕处凸向膀胱方向，超声提示瘢痕处妊娠物或包块周围见高速低阻血流，即血流更丰富。其分型不同，处理方式也不同。目前随着介入技术的发展，在CSP的临床治疗中子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization， UAE）的应用也越来越常见。现就我院2015年1月至2017年11月收治的II～III型子宫瘢痕妊娠患者37例，分析该CSP 患者行子宫动脉栓塞术后的疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2015年1月至2017年11月广西柳州市妇幼保健院妇科病房收治的确诊为子宫瘢痕处妊娠患者37例，其中5例为外院行人流术后大出血急诊送入我院，完善相关检查確诊为Ⅱ～Ⅲ型CSP，其余32例为在我院确诊的CSP患者。所有患者年龄23～43岁，平均年龄31.33±5.05岁，孕0～6次，平均3.11±1.41次，产1～3次，平均1.22±0.72次，孕周6～25周，中位数8周，其中早孕（<13周末）35例，中孕（14～28周末）2例。

1.2 统计学方法 用spss21软件计算统计量，正态性检验P>0.05服从正态分布，计算其均数及标准差，非正态分布计算其中位数，计量资料用非参数t检验，P<0.05差异有显著性。

1.3 治疗方法 5例外院行人流术后大出血急诊送入我院的患者，入院后完善相关检查确诊为Ⅱ～Ⅲ型CSP，无手术禁忌立即行双侧子宫动脉栓塞术，术后48小时B超引导下行宫腔镜探查，宫腔有病灶残留者则清除，根据外院提供资料及入院后统计，记录患者总出血量。我院确诊的32例CSP患者完善相关检查无手术禁忌症后先行双侧子宫动脉栓塞术，术后48小时B超引导下行宫腔镜下清宫术，记录术中出血量。术后观察患者发热及局部疼痛情况等并发症。记录所有患者住院时间。出院后随访1个月，观察患者HCG值、月经恢复情况及复查B超了解子宫恢复情况。

2 结果

2.1 治疗情况 5例外院行人流术后大出血急诊送入我院的患者，行双侧子宫动脉栓塞术，术后48小时在B超引导下行宫腔镜探查，均有有胚物残留，子宫瘢痕处肌层厚度<3mm，有2例残留的妊娠物凸向膀胱，予清除并瘢痕修补，术后少许出血，5例均保住子宫，术中出血量平均90.91±35.38 ml（P<0.05）。我院确诊的32例CSP患者，先行双侧子宫动脉栓塞术，术后48小时B超引导下行宫腔镜下清宫术，30例患者手术顺利，保住子宫，术中出血54.32±15.38 ml（P<0.05）；1例孕25周因胎盘植入穿透浆膜层，术中大出血行子宫切除，1例孕23周因先兆子宫破裂行开腹取胎+瘢痕修补。故子宫动脉栓塞术治疗有效率为94.59%（35/37）。平均住院时间17.4±2.5天（P<0.05）。

2.2 并发症情况 术后主要并发症有发热12例，大多数为低热，予物理降温，4例超过38.5℃，最高39.8℃，予血培养，排除细菌感染，同时予广谱抗生素预防感染。1周内体温均降至正常。局部疼痛30例，主要为穿刺部位疼痛，盆腔、腰骶部及双下肢疼痛，均予止痛对症治疗，效果良好。

2.3 出院后随访 所有患者均于出院后1个月回院复查。所有患者HCG值均明显下降，36例月经恢复（97.30%，36/37），B超提示未见子宫内异常信号，提示恢复良好。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是发生在宫内的一种特殊异位妊娠，也是剖宫产主要的远期并发症之一。我国是剖宫产大国，剖宫产率逐年升高，二胎政策的开放，子宫瘢痕妊娠的发病率明显增加。早期的子宫瘢痕妊娠常常因诊断不明而贸然清宫，出现清宫过程中大出血的病例报道比比皆是。文中报道的5例外院行人流术后大出血急诊送入我院的患者，均为外院诊断不明，常规清宫，在我院确诊并及时采取抢救措施，保住了患者的子宫。有2例患者到孕中期时才做第一次产检，其中1例B超提示孕25周，胎盘植入，另1例孕23周，中央性前置胎盘状态，立即收入院，与患者及家属充分沟通其风险，建议终止妊娠，并签署知情同意书。终止妊娠前予子宫动脉栓塞术预防引产时大出血可能。但是，此2例患者术中不可避免的发生了大出血，1例因胎盘植入穿透子宫浆膜层，出血较多，为避免发生DIC、羊水栓塞等更多并发症的发生，挽救患者生命，最终切除子宫。另1例在引产中发生先兆子宫破裂选择开腹取胎+瘢痕修补，保住了子宫。

妊娠卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层内并不断生长，最终形成子宫瘢痕妊娠。经过多年的临床实践及总结，2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的专家共识提出了，将CSP分为以下3型，更有利于临床诊治及避免误诊误治：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。Ⅱ型与Ⅰ型相比，Ⅱ型的妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm。Ⅲ型：此型最危险，妊娠囊完全着床于子宫，瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm。Ⅱ～Ⅲ型CSP患者须早期诊断及时治疗。我院收治的30例CSP患者经B超及盆腔磁共振检查，查血HCG，诊断为Ⅱ～Ⅲ型子宫瘢痕妊娠明确，排除了滋养细胞疾病、宫颈妊娠等其他诊断后，及时的进行了干预，保住了患者子宫。

回顾CSP诊疗历程，不难发现，目前Ⅱ～Ⅲ型CSP尚无统一的治疗方案，较常用的有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术、B超引导下妊娠囊内局部注射或全身单剂量注射甲氨蝶呤+B超監视下清宫术、腹腔镜+宫腔镜清宫术等等，其有效率各文献报道出入较大。我院收治的37例CSP患者，5例外院清宫大出血收入院及时行子宫动脉栓塞术，止血后再清宫，为患者保住了子宫，30例清宫前行动脉栓塞，有效的预防了清宫手术的大出血情况，有效率94.59%。术后并发症少，术后随访患者恢复良好，可通过患者月经恢复的时间，监测血清HCG下降的值及术后1个月B超的结果来评估患者的治愈情况。

综上所述子宫动脉栓塞术是一种安全、有效治疗Ⅱ～Ⅲ型子宫瘢痕部位妊娠的方法。具有微创、并发症少的优点，有效降低栓塞后清宫术的难度和风险，最大限度等避免子宫切除的严重后果，并保留妇女的生殖功能。而子宫动脉栓塞术在治疗CSP的疗效评价，还需要更多大样本的进一步研究。

参考文献

[1] 潘春煦，韩林飞，杨鹏，胡云霞. 剖宫产术后瘢痕部位妊娠20例诊疗分析[J]. 国际妇产科学杂志，2009，36（01）：82-84.

[2] 韦晓昱， 于晓兰. 停经7周以内的Ⅱ型和Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠两种治疗方法的安全性比较 [J].中华妇产科杂志，2017，52（07）： 449-454.

[3] 谭爱香，郭春，黄薇. 子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J]. 实用妇产科杂志，2011，27（03）：211-213.