42例腹腔妊娠病例的临床分析

王双燕

【摘 要】 本文通过分析了解腹腔妊娠的临床特点，得出结论：腹腔妊娠缺乏特异的症状和体征，超声检查灵敏度低，诊断和正确的识别常常被延迟，腹腔妊娠一旦诊断，尽快手术治疗，腹腔镜手术对于早期腹腔妊娠的治疗是安全有效的。

【关键词】 腹腔妊娠；诊断；手术；分析

【中图分类号】R249 【文献标志码】

A 【文章编号】1005-0019（2018）14-237-01

腹腔妊娠极少见，破裂容易引起腹腔内出血，对母亲和胎儿的生存造成严重威胁，产妇死亡率在0 - 30%之间，胎儿的预后往往比母亲差，围产期死亡率在40%-95%之间[1]。因此，认识本病并及时诊断及治疗至关重要，本文分析了腹腔妊娠患者的临床特点，旨在加深临床医生对腹腔妊娠的认识，尽量减少误诊而延误治疗。

1 资料来源

2007年1月初至2018年5月初浙江大学医学院附属妇产科医院42例腹腔妊娠患者的临床资料。2007年1月初至2018年5月初该院异位妊娠总数16525例，腹腔妊娠占异位妊娠总数比为0.25%，占同年异位妊娠数的比例为0.11%-0.60%。2007-2012年收治异位妊娠8745例，其中腹腔妊娠28例（0.3%），2013年-2018年收治异位妊娠7780例，其中腹腔妊娠14例（0.2%），统计学处理发现两个时间段腹腔妊娠占异位妊娠的比例差异无显著性意义（P>0. 05）。

所有腹腔妊娠均经手术及病理确诊，其中1例陈旧性腹腔妊娠，1例33+周晚期腹腔妊娠，40例早期腹腔妊娠（停经时间<90天）。

2 一般资料

（1）患者年龄：年龄最小21岁，最大38岁，平均30岁。

（2）既往史特点：初次妊娠11例（26.2%），既往1次妊娠12例（28.6%），2次妊娠10例（23.8%），3次及以上妊娠9例（21.4%）；既往人流史22例（52.4%）；剖宫产史11例（26.2%），其它腹部手术史10例（23.8%）；宫内节育器避孕6例（14.3%）；辅助生育8例（19.0%），含人工授精1例，胚胎移植7例；不孕史10例（23.8%）；宫外孕史7例（23.8%）；盆腔内异史2例（4.8%）；无特殊病史6例（14.3%）。

（3）临床表现：停经史：除1例为陈旧性腹腔妊娠，无明确停经史，其余41例有明确的停经史（97.6%），有停经史的患者中，平均停经时间47天（30天-33+周）；腹痛及阴道流血：无症状仅检查发现盆腔包块者4例（9.5%），腹痛27例（64.3%），阴道流血32例（76.2%），腹痛伴阴道流血23例（54.8%），其中17例阴道流血症状早于腹痛症状，失血性休克7例（16.7%）；

（4）b超检查：所有患者术前行B超检查，23例提示附件区不均质包块，6例提示宫旁不均质包块，3例提示子宫前方不均质包块，6例提示子宫后方不均质包块，3例提示腹腔肿块，1例提示宫角外侧不均质包块；39例诊断为异位妊娠，3例诊断为腹腔妊娠；b超诊断率为7.1%；

（5）人绒毛膜促性腺激素水平测定：平均3972 IU/L，最高值为33627 IU/L，最低值为 1例陈旧性腹腔妊娠小于0.1IU/L；

（6）手术所见及处理：所有患者均行手术治疗，其中20例术中同时MTX局部注射；手术方式：10例为开腹手术，其中1例为晚期腹腔妊娠，2例为宫内孕合并腹腔妊娠，伴腹腔内大出血患者，1例为陈旧性腹腔妊娠，5例为腹腔内大出血患者，1例为盆腔粘连严重腹腔镜下操作困难转为开腹；32例行腹腔镜手术，其中1 例是在甲氨蝶呤保守治疗无效后再行手术的；手术效果：所有患者术后HCG下降满意，预后良好；腹腔内出血：除1例陈旧性腹腔妊娠腹腔无出血外，其余41例术中均见到腹腔内出血，其中腹腔内出血≥800ml 9例，400-800ml 5例，小于400ml 27例。17例子宫及双侧输卵管均外观正常（40.5%）。妊娠部位分布：子宫直肠凹7例（16.7%），阔韧带7例（16.7%），附件区周围7例（16.7%），子宫壁5例（11.9%），肠管表面5例（11.9%），膀胱腹膜反折3例（7.1%），大网膜3例（7.1%），右腹壁2例（4.8%），骶韧带2例（4.8%），未见妊娠物1例（2.4%）。

3 讨论

腹腔妊娠是指种植在除输卵管、卵巢或韧带内的腹腔内妊娠。国外文献报道在所有异位妊娠中的发生率为0.6%-4%，在所有妊娠中的发生率为1/1000。本文统计的数据显示部分患者存在腹腔妊娠的危险因素，包括体外受精史、辅助生殖技术、盆腔炎症史、子宫内膜异位症、人流史、IUD放置等，与文献报道相符[2]。本文统计的病例中仍有14.3%的患者病史中未提示任何危险因素。

腹腔妊娠的臨床表现无特异性，与一般异位妊娠类似，可表现为停经、腹痛、阴道流血等症状。虽然目前通过B超及HCG诊断异位妊娠的敏感性达到93%，特异性达到99%，但对于腹腔妊娠的诊断仍然非常困难。本文统计的数据显示3例术前超声诊断腹腔妊娠，其中1例为早期腹腔妊娠，1例为陈旧性腹腔妊娠，1例为晚期腹腔妊娠。腹腔妊娠尤其是早期腹腔妊娠术前超声诊断率低，容易诊断为一般异位妊娠，与受精卵着床于子宫外，易受检查范围、肠气及周围脏器的影响，早期腹腔妊娠仅能在附件区或其以外的盆腹腔中可见包块，但不能准确提示着床部位，破裂时盆腹腔可伴中至大量积液，超声对中晚期腹腔妊娠的诊断率可能更高。临床上，对于HCG持续升高，B超未提示妊娠部位时，需严密复查，需要考虑特殊部位罕见妊娠如腹腔妊娠的可能，直到复查明确妊娠部位。

近年来腹腔镜手术在异位妊娠的诊断和治疗中逐渐取代了剖腹手术。在文献中，腹腔镜手术在诊断和治疗中有效应用的腹腔妊娠病例屈指可数。本文统计显示32例腹腔镜下清除病灶预后良好（均为早期腹腔妊娠）。早期腹腔妊娠组织小，胎盘未形成，种植部位易止血。腹腔镜能将妊娠组织放大，可更彻底地清除残留的绒毛组织。腹腔镜对于早期腹腔妊娠的治疗是安全有效的。

参考文献

[1] Ang LP， Tan AC， Yeo SH. Abdominal pregnancy： A case report and literature review[J]. Singapore Med J，2000，41：454–457.

[2] Marcus S. F.， Macnamee M.， Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in-vitro fertilization and embryo transfer[J]. Human Reproduction，1995，10（5）：1232–1236.