胰腺术后出血预防及诊治研究摘要

李富兴 宋少伟

【摘 要】

目的：对胰腺术后出血的预防和诊治问题进行研究；方法：从院内临床资料数据库中选取2017年10月～2018年5月胰腺切除手术病例116例，分析病例的出血时间、出血部位以及出血程度，并分析各类医疗方案的预防和诊治率，以总结治疗效果；结果：手术是治疗胰腺术后出血的最佳方法，其中，早期出血通过手术治疗效果最佳，晚期出血则需要根据具体情况选取治疗方案，但是，晚期出血相对于早期出血，治疗难度较高，死亡率较高。

【关键词】 胰腺；手术；出血

【中图分类号】R181.3+2 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）14-015-02

在胰腺外科手术中，术后出血是一种较少出现，但是后果较为严重的一种并发症，根据相关报道，胰腺术后出血出现的概率为1%～17.8%，死亡率超过10%。按照国际胰腺外科研究小组所指定的标准，术后的24h是划分胰腺术后出血的重要标准，即早期出血和迟发出血。一般而言，胰腺术后早期出血主要是由于技术熟练程度造成，例如手术过程中吻合口止血不彻底等，这需要再次进行剖腹手术，止血率较高。目前来讲，胰腺术后出血已经成为胰腺外科医师界所公认的一大难题。本文主要是对院内所开展的胰腺术后出血预防及治疗效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院临床资料数据库中选取2017年10月～2018年5月胰腺切除手术病例116例。其中，胰十二指肠切除手术59例，胰腺阶段性切除手术33例，胰体尾切除手术24例。所选取的病例均跟随访问3个月以上。

1.2 诊断标准

根据国际胰腺外科协作组所指定标准，将胰腺术后出血划分为轻度和重度。重度胰腺术后出血将会对患者生命造成危险。诊断的标准为：胰腺术后血红蛋白的降幅超过30g/L。按照出血的时间，将胰腺术后出血划分为早期出血（24h以内）和晚期出血（24h以上）。根据出血的部位，将其划分为：消化管内出血和腹腔内出血。根据出血的程度：A级，出血早期停止，患者生命体征平稳，对于积极的非手术措施疗效显著有效；B级，早期或者晚期出血，对于患者生命安全危险较小，采取保守治疗方法，或者剖腹探查疗效明显；C级，一般发生于晚期出血，会对患者生命造成严重威胁，主要是通过有创性治疗方法进行治疗。

1.3 针对胰腺术后出血的预防措施

1.3.1 胰管支架管外引流。胰肠吻合中，常规留置胰腺支管架，并且通过空肠外进行引流，在手术后密切观察胰液的引流状况，定期进行冲洗，以保持支管的通畅。

1.3.2 黎式引流管的应用及摆放。充分的利用大网膜、韧带以及生物制品，将手术区内的主要血管和胰腺断面分离开，胰腺吻合或者胰腺断面常规留置两根黎式引流管，对口摆放，以便于术后冲洗。

1.3.3 密切关注前哨出血。针对可能引起术后出血的病因制定积极的预防措施，例如止血药物的应用、胃粘膜保护剂等。

1.3.4 术后及时冲洗。在手术完成之后，密切关注腹腔引流管内的淀粉酶含量，如证实胰瘘，可以通过黎式管进行腹腔内冲洗。

1.4 胰腺术后出血的治疗

患者一旦确诊为胰腺术后出血为早期出血，应当尽早的实施手术治疗。晚期出血患者一旦确诊，要及时转入ICU，建立有创动脉血压监测，以及中心静脉置管，以做早期救治；并且组织专科医生进行会诊，分析出血原因，制定治疗方案；首选方法为内镜和介入治疗，对于治疗无效患者则要进行剖腹探查。

2 结果

在选取的116例患者中，有23例患者发生术后出血，发生率为19.8%。其中，胰头切除手术后发生术后出血的概率最低，为7.3%，胰腺阶段内切除手术术后出血发生概率最高，为23.7%。根据出血的时间来看，8例患者为早期出血，出血的原因主要是由于技术性的原因，晚期出血患者15例，出血的原因包括感染、吻合口溃疡等。根据胰腺术后出血的严重程度换分，A级患者6例，占比为26.1%；B级患者13例，占比为56.5%；C级患者4例，占比为17.4%。根据出血的部位来看，腹腔内出血患者10例，占比为43.5%，腔外出血13例，占比为56.5%。在治疗方案的选择中，手术是最重要的治疗手段，另外，还会根据患者症状，选取内镜治疗、介入治疗等。从最终的治疗结果来看，A级和B级患者，手术治疗疗效明显，为发生患者死亡病例，C级患者全部为晚期出血，4例患者中，有3例最終死亡。

3 讨论

胰腺术后出血发病较为突然，严重者会对患者生命造成威胁。在本次选取的116例病例中，胰头切除术和胰体尾切除术中的胰腺术后出血发生概率较为接近，主要原因在于：（1）胰头切除和胰体尾切除的开展较为广泛，胰腺外科医生所积累的预防和诊治经验较为丰富，而胰腺阶段性切除案例相对较少，经验积累较为困难；（2）胰头切除术和胰体尾切除术相对于胰腺阶段性切除的断面处理较为简易，胰瘘的发生概率相对较低，而胰瘘是造成胰腺术后出血的重要原因之一。

针对早期胰腺术后出血的治疗，国内外一致认为应当通过积极的在手术探查进行诊治，而在本次研究中的案例当中，通过手术治疗的早期胰腺术后出血占比达到了70%以上。针对晚期胰腺术后治疗，国内外学者之间的争议主要集中于三个方面：（1）介入科实力较强的医院更加推崇介入治疗方案；（2）对于很难做到24h值班进行介入、内镜探查的医院，或者手术能力更强的医生，则更加推崇剖腹探查，然后再进行手术治疗；（3）部分医生认为消化内镜探查仅能找出出血部位，对于止血的作用较弱。本文认为胰腺术后出血的预防和治疗，不能固定治疗思路，可以由专业的胰腺外科医生找出出血原因，出血部位等，然后再通过多学科治疗的方式进行诊治；根据具体情况选择最佳的治疗方案，如介入治疗更加适合于治疗胃十二指肠动脉残端破裂，消化内镜对于治疗吻合口溃疡更加有效；不要耽误最佳的治疗时间，对于那些具有争议的病例，首选手术治疗方案，这是因为手术治疗更加容易被胰腺外科医生所掌控，而且大量的临床资料证明，手术治疗疗效更加显著，不会增加死亡率，仅仅是延长部分住院时间。

参考文献

[1] 刘远赫，孙备，陈华.中华医学会胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）解读[J].临床外科杂志.2017（10）

[2] 王明锋，赵宝成.胰十二指肠切除术后出血的危险因素及处理（附168例报告）[J].临床误诊误治.2017（01）

[3] 李冠群，孙备.胰十二指肠切除术术后并发症的预防及处理[J].腹部外科.2018（01）