右肾透明细胞癌合并肾门淋巴结结核18F-FDG PET/CT显像1例

杨晖，范军振，王瑞民，徐白萱*

1.解放军总医院核医学科，北京 100853；2.解放军总医院病理科，北京 100853；

1 病例简介

男，40岁，主诉：发热后体检发现右肾占位2 d。现病史：1周前无明显诱因出现发热，多于午后发热，体温最高39℃，无明显盗汗及体重下降，无咳嗽、咳痰、头晕、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿。发病前与肺结核患者有密切接触史，结核菌素试验呈强阳性。腹部超声提示右肾实性包块。实验室检查：尿常规正常；血清肿瘤标志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9、CA125、CA724、神经元特异性烯醇化酶）均在正常范围内。肾脏MRI诊断：考虑恶性肿瘤，肾癌（透明细胞癌）伴腹膜后淋巴结转移可能性大（图1A～F）。18F-FDG PET/CT显像诊断：考虑右肾癌伴多区淋巴结转移可能性大（图1G～J）。患者拒绝行淋巴结穿刺，接受抗结核口服药物治疗3 d后发热消失。2周后再次复查肾脏增强MRI结果：肾癌（透明细胞癌）伴腹膜后淋巴结转移可能性大，与前片所见基本相仿。

为明确右肾病变性质，患者行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除+右肾门淋巴结切除术，术中见肿瘤位于右肾背侧中上极，直径约35 mm；右肾门处可见肿大淋巴结。病理检查：（右）肾透明细胞癌伴出血，Fuhrman核分级II级；（右肾门）淋巴结干酪样坏死，抗酸染色（+），PAS（-）。病理结果见图1K～M。

图1 男，40岁，肾癌合并淋巴结结核。MRI T2WI（A）及扩散加权成像（B）示右肾长T2信号结节（箭），扩散受限；同相位图像（C）；反相位图像示结节信号未减低（箭，D）；MRI增强扫描见右肾约36 mm×35 mm稍长T1、长和短T2异常信号影，似见假包膜，结节皮质期（E）病变呈明显不均匀异常强化，髓质期（F）及延迟期持续强化（箭），病灶内小部分区域未强化，腹膜后可见多发＜11 mm淋巴结影，结节或环形强化；18F-FDG PET/CT显像：右肾中部实质内见软组织密度结节，直径约40 mm，平均CT值约24 HU，与正常肾组织界限不清，中心可见点状高密度，全身最大密度投影图示右肾门、腹主动脉周围、门腔间隙、纵隔内、左侧锁骨上窝多发增大淋巴结，SUVmax 20.42（G，箭）；横断面图像示右肾中部软组织密度结节，呈轻度不均匀放射性摄取，SUVmax 3.03（肝右叶SUVmax 3.21）（H～J）；右肾结节与淋巴结病理镜下示右肾结节内见大量腺泡状透明细胞，呈片状、管状排列，易见出血（HE，×400，K）；肾门淋巴结内见抗酸杆菌（抗酸染色，×400，L）；肾门淋巴结PAS染色阴性（PAS，×400，M）

2 讨论

肾脏肿瘤是18F-FDG PET/CT诊断难题之一，主要原因是假阴性，导致假阴性的原因是：①尿液在肾盏及集合系统中存留影响病灶观察；②肾癌的葡萄糖代谢率存在特殊性，葡萄糖代谢过程存在磷酸化和去磷酸化两种机制，肾癌的去磷酸化常数较高[1]；③肾癌18F-FDG摄取水平和肿瘤大小密切相关，早期肿瘤不易被检出[2]。18F-FDG PET/CT检出肾癌的敏感性仅为60%[3]，阴性结果并不能排除肾癌的可能。在临床工作中，增强CT及MRI的普及使得早期肾癌的检出率大大提高，常规结构影像可以很好地评估肿瘤的边界范围和局部淋巴结状态，而且早期肾癌发生淋巴结转移和远处转移的几率小，故18F-FDG PET/CT检查并非临床常规方法。

肾癌合并淋巴结结核罕见，肺癌、肝癌、胃癌、淋巴瘤等部分肿瘤患者在18F-FDG PET/CT应用过程中，淋巴结结核给淋巴结的评估带来了困难。肿瘤浸润所致局部组织结构破坏、化疗所致免疫功能下降以及晚期肿瘤伴随的恶病质状态是导致结核杆菌复发及播散的原因[4]。本例提示在进行18F-FDG PET/CT肿瘤显像时，要重视发病过程和临床资料，当影像表现与临床不符时，必须查阅文献、反复推敲、谨慎诊断。当“一元论”解释不了时，应考虑肿瘤合并结核的可能。