院内获得性假丝酵母菌血症的临床特点与药敏分析

刘秀梅

阜新矿业（集团）有限责任公司总医院检验科，辽宁阜新 123000

以假丝酵母菌血症为代表的侵袭性真菌感染发生率有升高趋势，有报道显示，假丝酵母菌血症发生率占医院获得性血行感染的第4位[1]。假丝酵母菌血症早期临床表现不典型，但患者病死率可达40%以上，同时，随着抗真菌药物的大量使用，假丝酵母菌耐药菌株不断增加[2]。本文回顾了近年我院院内获得性假丝酵母菌血症患者的临床特点及药敏情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

83例假丝酵母菌血症患者按照卫生部制定的院内获得性感染相关标准[3-4]确诊，临床资料及药敏试验结果保存完整。患者确诊时间2012年3月至2017年12月，男50例，女33例，年龄25～81岁，平均（47.71±10.59）岁，病区分布：呼吸内科23例，妇产科11例，重症医学科10例，泌尿外科10例，儿科8例，肝胆外科7例，其他14例。

1.2 临床特点分析

整理患者临床资料，统计发生感染的高危因素和患者临床表现，高危因素选择包括：采血前1周内使用广谱抗菌药物≥3 d、中心静脉置管、深静脉营养、年龄＞70岁、机械通气、留置导尿、恶性肿瘤、免疫抑制剂使用、糖尿病、胃肠外科手术等[5]。

1.3 药敏分析

患者均于我院接受血培养标本分离鉴定与药敏试验，药敏试验参照CLSI M27-A2标准，抗真菌药物使用RPMI-1640培养基（美国Gibco公司）稀释至工作浓度[6]：氟康唑与5-氟胞嘧啶为0.125 ～64 μg/mL，伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B为0.03 ～16 μg/mL，挑取二次传代菌落配制为0.5麦氏单位菌悬液（1×108CFU/mL），使用时以RPMI-1640培养基稀释至2×103CFU/mL，将100 μL菌液与100 μL稀释完毕的药物混合于U型版孔内，于35℃环境下孵育48 h，读取535 nm下吸光度，以生长浊度显著降低（50%抑制生长）孔为终点判断最低抑菌浓度，参照CLSI M27-A2标准判断菌株耐药情况[7]。

2 结果

2.1 高危因素

100%患者采血前1周内有广谱抗菌药物使用史且用药时间≥3 d，83例患者95.18%中心静脉置管、73.49%深静脉营养、73.49%年龄＞70岁、62.65%机械通气、57.83%留置导尿、53.01%是恶性肿瘤患者37.35%使用免疫抑制剂、37.35%为糖尿病患者、15.66%是胃肠外科术后。

2.2 临床表现

患者均有不同程度发热表现，平均体温（38.27±1.59）℃，其白细胞、中性粒细胞、血小板水平 分 别 为（12.13±2.59）×109/L、（84.61±8.79）%、（135.17±26.55）×109/L，C 反应蛋白水平为（108.25±27.66）mg/L。患者感染症状以多脏器功能不全为主占比78.31%，其次为循环衰竭（42.17%），肝肾功能衰竭各占21.69%。

2.3 治疗及转归

79例中心静脉置管患者中，48例于明确诊断后拔除导管，导管拔除后体温于1～5 d内下降。60例患者接受抗真菌药治疗，用药时间2～29 d，平均（12.51±2.73）d；接受抗真菌药治疗的患者存活率为91.67%（55/60），未接受抗真菌药治疗的患者存活率为73.91%（17/23）。

表1 89株假丝酵母菌药敏试验结果分析（敏感株数/%）

2.4 病原菌检出情况和药敏试验结果

83例患者共检出病原菌89株，其中白色假丝酵母菌占比最高，为47.19%，其次为光滑假丝酵母菌，占19.10%，热带假丝酵母菌占15.73%，近平滑假丝酵母菌12.36%，克柔假丝酵母菌5.62%。

89株假丝酵母菌对伏立康唑的敏感性最高，为92.13%，对伊曲康唑的敏感性最低，为70.79%。见表1。

3 讨论

假丝酵母菌属俗称念珠菌，在人体内广泛分布于口腔、呼吸道、肠道及阴道粘膜上皮，是一类可侵犯皮下组织、粘膜和内脏并引发全身性感染的条件致病性真菌[8]。近年来，因临床广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的大量应用，加之恶性肿瘤、糖尿病、血液病、营养不良等免疫功能低下相关疾病的发病率不断升高，均造成深部真菌感染发生率居高不下[9]。

数据表明，北美地区医院内菌血症或败血症病例中，真菌居血培养常见致病菌的第三位，而假丝酵母菌是深部真菌感染最常见和最主要的致病菌，且院内获得性假丝酵母菌血症已成为住院患者感染及死亡的主要原因[10-11]。2004年，我国假丝酵母菌血症发生率约为0.072%，而2007年这一数字即升至0.15%[12]，说明我国假丝酵母菌血症的防治也是亟待解决的问题。

既往研究显示，成年人假丝酵母菌血症患者的常见基础疾病包括恶性肿瘤、急性胰腺炎、胃肠手术、慢性阻塞性肺疾病等，且多数患者合并2种及以上基础疾病，同时，长期大量使用抗菌药物、留置中心静脉导管、近期接受复杂手术均被认为是导致院内获得性假丝酵母菌血症的独立危险因素[13]。我院83例患者中，中心静脉置管、深静脉营养、年龄＞70岁者占比亦较高，说明多数患者处于基础疾病重、易感因素复杂、免疫力偏低的状态，而假丝酵母菌血行感染时，往往伴有呼吸道、腹腔、泌尿道等其他部位的真菌定植，继发/伴发细菌感染与真菌感染互为因果，可加剧全身感染的严重性甚至诱发感染性休克[14-15]。对于合并假丝酵母菌血症高危因素的患者，考虑预防性给予抗真菌治疗以降低假丝酵母菌血症发生风险。

患者临床表现均普遍存在不同程度的发热症状，但其血象及肝、肾、循环功能表现各异，考虑与基础疾病的存在所致假丝酵母菌感染症状的混淆、掩盖有关，故院内获得性假丝酵母菌血症的诊断仍需参照血培养结果。真菌繁殖周期较长，其培养周期普遍长达3～9 d[16]，故寻求快速、边界的假丝酵母菌血症诊断技术，也成为目前临床亟待解决的问题之一。

在89株病原菌中，白色假丝酵母菌占比为47.19%，与过往报道具有一致性，但随着近年来唑类抗真菌药物的大剂量、长疗程频繁使用，由此产生的选择压力使非白色假丝酵母菌的感染率和耐药性日益上升[17]。本研究伊曲康唑、氟康唑对临床分离的多种假丝酵母菌均呈现不同程度耐药，而假丝酵母菌对伏立康唑的敏感率则较高，考虑到5-氟胞嘧啶抗菌谱范围窄、两性霉素B毒性较大的局限性[18]，伏立康唑作为经验用药的价值可能更大。

综上，院内获得性假丝酵母菌血症愈发常见，患者常合并多种基础疾病、高危因素且临床表现复杂，重视假丝酵母菌感染风险评估，是实现快速诊疗、提高患者存活率的重要手段。