腹部手术术式对患者凝血和纤溶系统的短期影响

姜亚静 侯军林

首都医科大学附属北京世纪坛医院检验科，北京 100038

下肢深静脉血栓（DVT）是腹部手术术后常见并发症，慢性DVT可造成静脉血栓残留，而急性DVT常引发致命性肺栓塞，严重威胁患者生命[1]。腹部手术创伤、止血药物应用、术后卧床以及应激反应可影响患者凝血和纤溶系统功能，被认为是引发DVT的重要危险因素，因此，近年来临床愈发重视腹部手术患者围术期凝血和纤溶系统相关指标监测[2]。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤较小，但也存在血管内皮损伤风险，且气腹及体位选择均可影响下肢静脉血流，进而引发血小板活化、凝血和血栓形成[3]。我们观察比较了开腹和腹腔镜手术对患者凝血纤溶系统的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选排除标准：1）于我院完成腹部手术的成年患者；2）排除既往有血栓形成史者、促凝及抗凝药物使用史者；3）排除术前6个月内有腹部手术史者以及有血栓形成危险因素患者。共176例患者，接受剖腹产、肝胆、胃肠开腹手术的81例患者纳入开腹组，接受腹腔镜手术的95例患者纳入腹腔镜组。两组患者性别、年龄等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署书面协议。

1.2 观察指标

分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d抽取两组患者空腹肘静脉血2 mL，以0.2 mL枸橼酸钠抗凝，3000 r/min离心10 min，分离血清，使用ACLTOP凝血仪（美国IL公司），试剂为厂家配套试剂，对其凝血四项、D-二聚体（D-D）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-3）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）进行检测，对两组患者术后DVT发生率进行比较，DVT诊断以中国中西医结合学会制定的影像学标准为参考[5]。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 18.0进行分析，性别、DVT发生率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、PT等计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者围术期凝血四项变化比较（）

表1 两组患者围术期凝血四项变化比较（）

注：与术前1 d比较，*P＜0.05；与开腹组同时期比较，#P＜0.05

腹腔镜组（n=95）术前1 d 术后1 d 术后3 d 术前1 d 术后1 d 术后3 d PT（s） 11.46±1.75 13.39±1.80 12.17±1.44 11.53±1.08 14.31±1.25 12.50±1.36 APTT（s） 32.05±4.37 29.26±3.15* 30.85±4.03 31.27±4.06 27.81±2.55* 29.63±3.26 TT（s） 16.95±1.88 17.06±1.63 15.82±1.44 16.91±1.73 14.32±1.50 15.36±1.62 FIB（g/L） 3.08±0.71 4.89±1.05* 5.71±1.32* 3.17±0.88 4.26±0.95*# 4.85±1.33*#指标 开腹组（n=81）

表2 两组患者围术期其他凝血和纤溶指标变化比较（）

表2 两组患者围术期其他凝血和纤溶指标变化比较（）

注：与术前1 d比较，*P＜0.05；与开腹组同时期比较，#P＜0.05

腹腔镜组（n=95）术前1 d 术后1 d 术后3 d 术前1 d 术后1 d 术后3 d D-D（mg/L） 0.22±0.07 0.70±0.21* 0.78±0.22* 0.20±0.05 0.51±0.12*# 0.61±0.19*#AT-3（%） 93.82±8.04 93.15±8.26 93.30±8.77 93.51±8.24 93.17±8.26 93.49±8.80 FDP（μg/mL） 3.67±0.81 6.81±1.03* 6.99±1.25* 3.58±0.64 4.72±0.71*# 4.95±0.64*#PC（%） 76.15±7.83 62.91±7.45* 65.48±7.66* 76.30±7.52 69.54±7.66*# 70.31±7.48*#PS（mg/L） 34.59±8.83 28.16±6.19* 29.31±6.52* 35.10±8.26 33.26±8.15*# 33.89±8.43*#指标 开腹组（n=81）

2 结果

2.1 围术期凝血四项变化

两组患者术后1 d APTT均较术前1 d下降，其术后1 d、术后3 d FIB均较术前升高，腹腔镜组术后1 d、术后3 d FIB低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 其他凝血和纤溶指标变化

两组患者术后1 d D-D、FDP均较术前1 d升高，其PC、PS均较前1 d下降，腹腔镜组术后1 d、术后3 d D-D、FDP低于开腹组，其PC、PS高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 DVT发生情况

开腹组、腹腔镜组术后DVT发生率分别为3.70%（3/81）、2.11%（2/95），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腹部手术可对凝血和纤溶系统造成影响，并导致血液淤滞、血管壁损伤或血液高凝状态[6]。若凝血和纤溶系统遭到破坏，患者静脉血栓性疾病发生风险即随之上升。作为腹部手术后常见的静脉血栓性疾病，DVT发生率一般为3%～5%，由于DVT患者早期无特异性临床症状和体征，加之辅助检查假阳性、假阴性率较高，均造成DVT早期诊断难度较高，多数患者在出现临床症状或并发肺栓塞时方可明确诊断，此时DVT致残、致死风险已大幅上升[7-8]。

血栓的形成过程与血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用有关，而上述因素在血栓形成前即已发生明显变化[9]。我们选取了术后3天内指标进行对比，结果显示，在常规凝血四项指标中，患者术后1 d APTT、FIB即见明显变化，其中，APTT的下降与下肢静脉血回流减少所致内源性凝血途径短期激活有关，同时，开腹术式对内源性凝血途径的影响较腹腔镜更为明显，但两组患者术后3 d APPT均恢复至术前1 d水平，也说明腹部手术对内源性凝血途径的影响有限[10-11]。大量研究证实，FIB升高是导致血栓形成风险升高的独立危险因素，作为血浆中含量最高和分子量最大的凝血因子，FIB可在凝血酶作用下形成纤维蛋白单体并沉积于血管壁，大幅升高的FIB可造成血液粘度上升，是导致血栓形成的主要机制[12-13]。与腹腔镜组相比，开腹组术后1 d、术后3 d FIB升高更为明显，说明开腹术式更大的创伤与应激反应可导致血栓形成风险进一步加剧。

D-D、FDP变化趋势亦与FIB同步。D-D被认为是体内高凝状态及继发纤溶亢进的特异性分子标志物[14]，说明纤维蛋白溶解系统激活在血栓形成与发展中扮演着重要角色[15]。

除此之外，两组患者术后PC、PS亦有所下降，这一变化说明腹部手术后短期内患者机体处于凝血和抗凝功能异常的高凝状态。正常状态下，活化的血小板可聚集并粘附至暴露的血管内皮受损胶原，进而形成血小板血栓以发挥初级止血作用，但凝血和抗凝功能异常时，血小板活化更为明显，并伴随着DVT形成风险的升高[16-17]。与开腹组相比，腹腔镜组术后PC、PS波动更小，说明腹腔镜术式对血液凝固性的影响更小，且机体凝固-抗凝平衡恢复较快，故理应拥有更低的术后DVT发生率。但在DVT发生率的比较中，开腹组与腹腔镜组未见明显差异，其原因一方面考虑与样本量较小有关，另一方面，腹腔镜术式中气腹的使用可造成腹腔压力上升，进而影响肝功能、胆汁分泌，并产生减少合成维生素的K-依赖性凝血因子[18]。因此，无论是开腹还是腹腔镜下腹部手术，患者术后DVT均难以避免，加强高危患者的筛选，强调密切监测与及时干预，是今后临床工作中的重点所在。