隐匿性肝性脑病诊断方法的讨论

王影 常红梅

青海省格尔木市人民医院内科，青海格尔木 816099

隐匿性肝性脑病（CHE）是慢性肝病和肝硬化常见的并发症，具有渐进性、可逆性，患者以神经精神异常和运动功能失调为主要临床表现[1]。大量研究认为，CHE为显性肝性脑病（OHE）临床前期，CHE的发生不仅意味着患者OHE发生风险增加，也提示患者存在交通安全隐患、死亡和住院风险上升[2]。然而，由于CHE无临床可识别的早期征象，且诊断过程涉及到脑功能、神经功能评估等复杂环节，个体差异较大，目前关于CHE的筛查与量化评价尚无统一标准[3-4]。CHE的评估手段包括纸笔测试、计算机辅助测试、神经生理学测试,三大类，此次研究自三类中各选择一种典型的评估方法（肝性脑病心理学评分（PHES）、临界闪烁频率（CFF）测定、斯特鲁普（Stroop）测验）讨论其诊断效能。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2017年12月期间已诊断为CHE患者67例作为研究对象，对照组为同期60例于我科就诊的未合并肝病患者。本临床研究已获得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署书面协议。

1.2 测试方法

根据2014国际慢性肝性脑病实践指南，诊断CHE，PHES必选，自计算机辅助测试和神经生理学测试中任选一项，二者均为阳性则确诊[5]，CHE组患者入组前可能已完成PHES、CFF及Stroop中的一至两项，入组后根据情况完成其余检测内容，对照组入组后完成全部三项测验。PHES调查问卷包括数字连接试验（NCT）-A、NCT-B、数字符号试验（DST）、系列打点试验（SDT）、轨迹描绘试验（LTT）共5项子测试，记录患者完成各项子测试所需时间，并根据匹配年龄、教育程度的健康人群数据进行评分[6]，PHES以总分＜-4分为CHE诊断阈值[7]。于安静、光线相对黑暗的环境下使用专用仪器进行CFF测定，测定开始前，行3～5次预测定以确保患者熟悉测定过程，而后行8次正式测定，以平均值为最终测定值[8]。Stroop测验使用Stroop test软件，分别于off状态、on状态下设置软件测试一、测试二各2次，而后各行正式测验5次，软件自动统计并显示测试一、测试二完成时间。

1.3 分析方法

比较CHE组、对照组测验结果，分析三种方法诊断CHE的效能。使用SPSS 22.0软件包，符合正态分布的计量资料以（）表示，并采用t检验，诊断阈值及诊断效能分析采用受试者工作特征曲线（ROC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三项检测结果

CHE组NCT-A、NCT-B完成时间高于对照组，其DST完成时间低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。CHE组CFF值低于对照组，其Stroop测验总时间高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 三种方法诊断CHE的效能

PHES联合CFF、Stroop测验诊断CHE的灵敏度、特异性最高，分别为92.54%、88.33%，PHES联合CFF诊断CHE的灵敏度、特异性分别为80.60%、80.00%，PHES联合Stroop测验诊断CHE的灵敏度、特异性分别为76.12%、86.67%。见表2。

表1 两组患者检测结果比较（s，）

表1 两组患者检测结果比较（s，）

测试内容 CHE组（n=67） 对照组（n=60） P值PHES NCT-A 80.35±19.41 56.31±11.95 ＜0.05 NCT-B 125.26±31.87 79.64±26.33 ＜0.05 DST 25.26±6.43 35.71±8.62 ＜ 0.05 SDT 71.79±18.65 64.85±16.33 ＞0.05 LTT 72.37±19.79 66.91±15.82 ＞0.05 CFF值（Hz） 38.31±2.47 43.68±2.04 ＜0.05 Stroop测验（s） 256.18±32.71 199.26±19.84 ＞0.05

表2 三种方法诊断CHE的效能分析（n）

3 讨论

肝性脑病包括CHE及OHE两个环节，其中，CHE表现为有心理学和（或）神经学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤，而OHE则往往伴有明显神经精神异常综合征，且合并肝功能障碍、门静脉-体循环分流异常及代谢紊乱[9]。CHE的典型表现仅以认知障碍、行为异常为主[10]。早期诊断与治疗CHE不仅可延缓预防OHE发生，对于改善患者的精细动作、提高驾驶安全性有更为重要价值。

系统性神经心理检测和神经生理检测是评价神经认知功能的良好手段，其中，PHES以其无需依赖其他特殊仪器、软件且灵敏度、特异性理想的优势，在CHE的诊治中得到了广泛应用[11]。然而，部分地区缺乏PHES标准参考值，加之其测试复杂、年龄，且受年龄、受教育程度、职业特点、社会文化背景等多种因素影响明显，均造成PHES的可靠性受到一定限制[12]。在本次研究中，CHE组与对照组患者PHES测试完成时间仅见NCT-A、NCT-B、DST存在统计学差异，而SDT、LTT则较为接近，这可能由于CHE主要受大脑颞叶内侧和前额叶皮质层损伤影响，NCT-A、NCT-B、DST测试主要反映口头情景记忆、信息处理受损，故可为CHE的检出及病情评估提供一定参考[13]。SDT要求患者尽可能在圆圈中心打点、LTT需要患者在保持运动速度和准确性的前提下评估视觉运动和视觉空间能力，与其他子测试相比，上述两项子测试对患者的要求更高，更易因个体差异影响测试完成时间[14]。

在PHES的基础上，此次研究就CFF、Stroop测验两种方案诊断CHE的效能进行了分析，结果显示，CHE组CFF值低于对照组，其Stroop测验总时间高于对照组。CFF测试的原理是当光刺激停止后，视觉残留现象观察到系列闪光，当闪光增加至某一频率时，可被视为连续固定光，而以60 Hz为起始频率光脉冲并以0.1 Hz逐渐降低光脉冲频率时，患者察觉到光闪烁的频率即为CFF值[15]。然而，CFF值易受年龄因素影响的缺陷，也使其诊断特异性受到一定限制[16]。

Stroop测验是近年来新兴的CHE筛查方法，该方法主要通过读词干扰颜色命名，评估受试者精神运动速度和认知灵活性。CHE患者认知功能受损可引发注意力和心理运动速度异常，是Stroop测验筛查CHE的重要基础。同时，有研究发现，Stroop测验与反应抑制、视觉运动协调性相关，且与PHES中NCT-B子测试完成时间变化具有一致性[17]，而在本次研究中，PHES联合Stroop测验诊断CHE的特异性达到86.67%，也印证了Stroop测验在CHE诊断中的良好参考价值。需要注意的是，PHES联合Stroop测验诊断CHE的灵敏度仅为76.12%，其原因考虑与Stroop测验结果易受年龄、教育程度、性别等多种因素影响有关[18]。而联合PHES、CFF、Stroop测验三种方法诊断CHE的灵敏度、特异性分别升至92.54%、88.33%，说明三种方法能够优势互补，共同为CHE的定性诊断提供参考。此外，上述三种方法亦可为CHE的病情评估提供定量参考，在指导临床治疗及预后判断方面的应用价值亦值得肯定。