心源性脑栓塞静脉溶栓与抗栓比较

庞伟 李丹 孟庆林 马芸

宿迁市第一人民医院神经内科，江苏宿迁 223800

心源性脑栓塞是由心源性栓子引发的脑组织栓塞性缺血，占栓塞性脑梗死的80%以上，具有治疗难度大、致残致死率高等特点[1]。既往临床治疗心源性脑栓塞以对症处理及抗凝为主要原则控制病情进展、预防再栓塞发生，但疗效欠佳[2]。近年来，有学者主张采用静脉溶栓方法实现梗阻血管再通，以恢复脑血管血流灌注、改善脑组织缺氧状态，但溶栓可能增加患者颅内出血风险[3-4]。此次研究观察静脉溶栓与抗栓两种方案的出血转化率，比较二者治疗心源性脑栓塞的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我科2015年11月至2017年8月治疗的74例心源性脑栓塞患者为研究对象，开展前瞻性对照分析。此次研究已获取我院医学伦理委员会批准。患者均接受实验室及影像学检查，参照《中国脑血管病防治指南》中相关标准明确心源性脑栓塞诊断[5]，患者或家属对此次研究知情同意；排除合并其他心脑血管疾病及相关治疗禁忌证者，以及合并精神障碍、意识障碍、听力障碍或语言障碍者。使用随机数字表法将患者分别纳入溶栓组、抗栓组，各37例，两组患者年龄、发病至就诊时间、性别、栓塞位置等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方案

两组患者入院后均立即接受降颅内压、脱水、营养支持、改善脑循环、维持内环境稳定、改善侧支循环等常规综合基础治疗[6]。在此基础上，溶栓组给予尿激酶（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020492，规格10万单位/支）100～150万单位，溶于100～200 mL生理盐水内，持续静脉滴注30 min。抗栓组给予低分子肝素钙注射液（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706，规格4000iu/支）皮下注射，每日2次，持续7 d。治疗后根据个体情况开展康复锻炼。

表1 两组患者一般临床资料比较（n/%）

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗后90 d，使用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、Barthel指数（BI）评价患者恢复情况，评价患者治疗效果[7]，基本痊愈：NIHSS评分较治疗前下降＞90%；显著有效：NIHSS评分较治疗前下降46%～90%；有效：NIHSS评分较治疗前下降18%～＜46%；无变化：NIHSS评分较治疗前下降＜18%或升高＜18%；恶化：NIHSS评分较治疗前升高≥18%；总有效率=（基本痊愈+显著有效+有效）/总例数×100%。此外，记录两组患者治疗期间出血转化率，评价静脉溶栓与抗栓治疗心源性脑栓塞的安全性。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，性别、治疗效果、出血转化率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、NIHSS评分、ADL评分等计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS评分及BI变化

两组患者治疗后90 d NIHSS评分均较治疗前下降，BI均较治疗前升高，溶栓组治疗后90 d NIHSS评分低于抗栓组，其BI高于抗栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者NIHSS评分及BI变化比较（分，）

表2 两组患者NIHSS评分及BI变化比较（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与溶栓组同时期比较，#P＜0.05

项目 溶栓组（n=37） 抗栓组（n=37）治疗前 治疗后90 d 治疗前 治疗后90 d NIHSS评分 13.51±4.06 1.15±0.23* 13.36±3.81 3.71±0.66*#BI指数 32.06±8.22 87.64±12.59* 29.74±8.05 62.64±11.30*#

2.2 临床治疗效果和出血转化率

治疗后90 d，溶栓组临床总有效率为94.59%，高于抗栓组的72.97%，差异有统计学意义（P＜0.05）。溶栓组出血转化率为21.62%，高于抗栓组的8.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者出血转化情况比较（n/%）

3 讨论

心源性脑栓塞是心脏内壁血栓或赘生物因心脏结构或功能异常而脱落并随血流运动造成脑血管堵塞[8]。心源性脑栓塞往往发病急、进展快，患者神经功能缺损可在短时间内到达峰值水平[9]。较大栓子堵塞大血管后可造成严重大脑半球功能障碍，小栓子堵塞小血管时，患者则表现为相对较轻的局灶性症状，但无论栓子堵塞的血管如何，患者皮层或皮层下灰白质交界区均有所受累，卒中复发或出血转化风险较高[10]。因此，及时开展积极、合理的治疗，是改善患者预后质量的关键。

对于缺血性脑卒中，国内外均将静脉溶栓作为首选治疗方案，但目前关于心源性脑栓塞是否适用尚无确切结论[11]。大量研究显示，尽早开通血管能够挽救缺血半暗带，虽然静脉溶栓具有促进出血转化风险，但其获益可能更高[12-13]。此次研究就静脉溶栓与抗栓两种方案治疗心源性脑栓塞的效果进行了对比，结果显示，静脉溶栓在改善患者神经功能缺损、恢复日常生活能力方面的作用更为理想，且临床总有效率达到94.59%。心源性栓子富含纤维蛋白，较由血小板和内皮细胞组成的动脉粥样硬化性血凝块而言，对纤溶剂更为敏感，更适合静脉溶栓治疗[14]。尿激酶可促进赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活纤溶酶原向纤溶酶转变，在达到快速溶栓目的的同时，其高度选择性能够避免全身性溶栓反应的发生，故能够在短时间内有效疏通梗阻血管、增加脑部组织血流灌注量，改善脑组织局部缺血性缺氧。此外，有学者指出，多数心源性脑栓塞由房颤引发，而房颤患者心房内血流缓慢、瘀滞、存在湍流，形成的血栓较陈旧且体积较大，易随血流到达颈内动脉系统，进而阻塞颈内动脉、大脑中动脉等大血管，引发大面积脑栓塞；加之心源性脑栓塞往往发病突然，患者侧支循环差，均导致抗栓效果受限、早期血管再通率低[15-16]。在本次研究中，抗栓组临床总有效率仅为72.97%。

脑动脉急性栓塞后，其供血区域的脑组织往往在短时间内即发生缺血坏死，而闭塞血管再通后，受损动脉壁极易破裂出血，故有学者担心静脉溶栓可能增加心源性脑栓塞患者脑血管出血风险[17]。本研究溶栓组出血转化率高达21.62%，即考虑与血管痉挛恢复后碎裂的小栓子向远处移动，造成受损血管、新生小血管在再灌注损伤、相关药物作用下发生的破裂出血有关。但治疗后90 d溶栓组NIHSS评分低于抗栓组、BI指数高于抗栓组，说明出血转化并不会导致患者临床症状恶化与转归不良，亦有观点认为，静脉溶栓后早期点片状出血的出现是血管成功再通的标志，甚至意味着更好的临床转归[18]。需要注意的是，目前我国心源性脑栓塞的静脉溶栓治疗尚未规范，适合我国人群的尿激酶给药剂量亦无统一结论，因此，关于静脉溶栓后出血转化是否预示着良好的预后仍有待探索，在这一前提下，心源性脑栓塞静脉溶栓后出血转化的防治仍是目前临床治疗的重点环节。

综上所述，静脉溶栓与抗栓治疗心源性脑栓塞的效果均值得肯定，前者在接触栓塞、改善患者预后方面有着更为积极的作用，但也伴随着更高的出血转化风险，进一步明确出血转化对患者预后的影响，有望为心源性脑栓塞的静脉溶栓治疗提供更为全面的循证医学依据。