腹膜后肿瘤术前介入治疗的临床价值

赵明英 李春林 沈聃

1.四川大学华西医院肝脏外科，成都 610041；2.三六三医院肝胆胰外科，成都 610041；3.重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆 400016

腹膜后肿瘤生长于腹膜后腔隙内，由于腹膜后腔隙较大，发现时患者肿瘤体积往往较大，肿瘤血供丰富且与周围组织、器官关系密切，均造成外科手术完整切除难度增加，治疗效果受限[1]。影像介入技术在腹膜后肿瘤治疗中可以发挥多方面作用，血管造影可了解肿瘤与邻近血管的关系以及病灶血供状态，为外科手术切除方案的制定提供参考，在此基础上行肿瘤供血动脉栓塞，有助于巨大肿瘤切除和提高手术安全性[2-3]。作者收集了73例患者资料，观察术前介入治疗对腹膜后肿瘤外科手术效果与安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例病例手术时间2013年7月至2016年3月。手术由经验接近医师完成。患者均经术后病理确诊，其中脂肪肉瘤34例、平滑肌肉瘤22例、神经母细胞瘤3例、神经鞘瘤5例、神经纤维瘤4例、血管平滑肌瘤2例、脂肪瘤2例。患者术后随访资料完整，肿瘤直径10～30 cm，排除晚期肿瘤或合并腹腔广泛侵袭、转移者。

1.2 治疗方法

35例患者肿瘤切除术前未栓塞（对照组），37例患者术前接受介入治疗（介入组）以Seldinger穿刺技术经单侧股动脉插管，将导管头端置于腹主动脉，行腹主动脉造影，明确肿瘤血供状态[4]。根据病变状况行选择性动脉插管造影，于X线电视监视下调整导管头端，使其指向腹主动脉后侧壁，当导管头端有嵌入感时，试注50%泛影葡胺2～3 mL，明确导管成功置入靶血管后，行DSA及化疗药物灌注栓塞。对于无手术切除指征恶性肿瘤患者以10 mg丝裂霉素、30 mg阿霉素及300 mg卡铂，分别与50 mL生理盐水混合，体外加温至45℃，缓慢注入肿瘤供血动脉，若肿瘤存在多条供血动脉，各供血动脉分别给予药物灌注[5]。符合手术指征的肿瘤使用明胶海绵进行血管选择性栓塞，对于较粗大血管联合应用钢圈栓塞。栓塞后2d行肿瘤切除。手术均由经验接近、熟练程度接近的医师完成。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量及肿瘤完整切除率，并记录两组患者围术期死亡率，以及介入组介入治疗术后并发症发生情况。此外，使用电话随访、门诊随诊等方式，对患者进行为期2年的随访，随访期间记录其生存情况与复发情况。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 18.0进行分析，性别、病变类型、肿瘤完整切除率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、肿瘤直径、手术时间等计量资料以（）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

介入组手术时间、术中出血量低于对照组，其肿瘤完整切除率高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

表1 两组患者手术情况比较（）

指标 介入组（n=37） 对照组（n=35） P值手术时间（min） 195.36±35.71 264.18±49.15 ＜0.05术中出血量（mL） 1885.23±294.08 2631.75±375.62 ＜0.05肿瘤完整切除率（n/%） 31（83.78） 20（54.05） ＜0.05

2.2 围术期死亡率及并发症发生情况

介入组术中死亡1例、术后死亡2例，围术期死亡率为8.11%，对照组术中死亡2例、术后死亡1例，围术期死亡率为8.57%，两组患者围术期死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。介入组介入治疗术后均未见穿刺部位出血、感染及异位动脉栓塞发生，11例（29.73%）患者出现发热，8例（21.62%）患者出现腰背痛，7例（18.92%）患者发生腹痛，1例（2.70%）患者发生尿潴留。

2.3 随访情况

入组患者均获得有效随访，平均随访时间（24.19±3.83）个月。随访期间介入组复发率为16.22%（6/34），死亡率为8.82%（3/34）；对照组复发率为34.37%（11/32），死亡率为9.35%（3/32）。介入组随访期间复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹膜后肿瘤约占软组织肿瘤的15%，包括来源于脂肪、结缔组织和神经、肌肉等软组织的肿瘤，残留胚胎组织和生殖细胞肿瘤，以及淋巴造血系统肿瘤等[6]。该病早期临床症状不明显，加之腹膜后间隙组织疏松、分期适应性强，多数患者确诊时肿瘤体积已较大且常侵犯周围脏器、主要血管，肿瘤完整切除率偏低[7-8]。

良性腹膜后肿瘤具有膨胀性生长特征，其包膜及边界较为完整，若周围组织未发生严重粘连，一般可实现完整切除[9]。但恶性腹膜后肿瘤更为常见，是造成腹膜后肿瘤完整切除率低、手术出血量高、复发率高、预后差的主要原因，因此，近年来临床一直致力于改善恶性腹膜后肿瘤患者预后有效手段的探索[10]。

DSA能够在肿瘤血供复杂或重要血管受累时明确血管解剖学特点，被认为是腹膜后肿瘤重要且必要的术前辅助检查环节。同时，通过判断肿瘤血供来源，DSA亦可为腹膜后肿瘤的诊断及其与腹腔肿瘤的鉴别提供可靠参考[11-12]。除此之外，DSA能够通过观察肿瘤对邻近血管的压迫和浸润，了解血管解剖及走行特点，对于预防术中血管损伤也有着重要意义[13]。

近年来，越来越多的学者倾向于在DSA后将血管栓塞化疗用于腹膜后肿瘤的介入治疗，有研究发现，介入栓塞治疗可使肿瘤体积明显缩小，在降低手术难度的同时，部分患者甚至无需接受外科治疗[14]。在本次研究中，介入组37例患者于外科手术前接受介入治疗，与对照组相比，其手术时间、术中出血量明显下降且肿瘤完整切除率大幅提高，介入治疗可栓塞肿瘤所有主要供血动脉，因而能够明显降低瘤体切除后出血量[15]。得益于肿瘤完整切除率的提高，介入组随访期间复发率为16.22%，明显低于对照组的34.37%，也意味着术前介入治疗能够在一定程度上改善患者预后质量，其中远期效果有待进一步观察。

需要注意的是，虽然两组患者围术期死亡率未见明显差异，但介入组介入治疗相关并发症发生率偏高且较为复杂，关于介入治疗安全性的优化，我们的体会包括：1）DSA下主要供血动脉可见明显增粗、供血区域染色丰富，若存在其他分支供血动脉，瘤体边界往往不完整且存在染色缺损区，对于该类患者而言，确保全部供血动脉的有效栓塞至关重要。2）不同供血动脉的栓塞方式也应根据其特点决定，如肠系膜上动脉为终末血管，可直接栓塞以防止反流、预防肠坏死，但若腰动脉与脊髓前动脉为供血动脉且存在吻合支，应严禁栓塞以避免瘫痪发生[16-17]。此外，对于乏血管性肿瘤、存在血管造影禁忌证者而言，需避免介入治疗的盲目使用，防止过度医疗[18]；若患者处于急诊休克状态，应先行积极干预使其生命体征趋于稳定，再评估介入治疗的适应证与禁忌证。介入治疗术后发生并发症的患者多数病情存在自限性，可酌情给予镇痛、退热、止吐等对症治疗，以控制并发症进展，尽可能降低并发症对后续外科手术及患者预后的影响。

综上所述，术前介入治疗能够有效缩小腹膜后肿瘤体积，从而降低手术时间、术中出血量，提高肿瘤完整切除率，对于控制肿瘤复发亦有着积极意义，但其安全性仍存在一定优化与提升空间。