MSCT与DCE-MRI对乳腺癌腋窝淋巴结转移术前评估的价值

赵莉 赵吉祥

徐州市中心医院影像科，江苏徐州 221009

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤[1]。据统计，我国每年乳腺癌新发病例达16.9万，且每年约4.5万患者因乳腺癌死亡[2]。乳腺癌的转移途径包括局部浸润、淋巴转移、血行转移和种植转移等，以淋巴转移最为常见，而腋窝淋巴结有无转移，对于临床TNM分期判断及患者预后评估有着重要价值[3]。CT和MR都是乳腺癌诊断常用的影像学方法，本文针对多层螺旋CT（MSCT）与动态增强磁共振成像（DCE-MRI）对乳腺癌腋窝淋巴结转移术前评估的价值进行对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2016年至2017年确诊为乳腺癌患者中按下述标准进行筛选，1）术前MSCT、DCE-MRI检查间隔在5 d内且影像资料保存完整；2）影像学检查前无放化疗或手术治疗史。符合条件的161例患者均为女性，年龄25～76岁，平均（48.19±11.52）岁，病理分型：浸润型导管癌133例，浸润型小叶癌7例，混合型癌21例。

1.2 检查方法

1.2.1 MSCT检查 患者均于术前月经结束后3～5 d内行MSCT检查，使用SOMATOM Sensation 64层螺旋CT机（德国西门子公司），先行常规CT增强扫描：患者取俯卧位，使乳腺自然下垂，于吸气末扫描，扫描范围自腋窝顶至乳腺下缘。以18 G静脉留置针穿刺肘正中静脉，静脉团注对比剂70～80 mL及生理盐水20 mL，速率均为3 mL/s。使用CARE Dose 4D技术行容积采集，扫描参数：管电压120 kV，参考管电流100 mAs，探测器宽0.6 mm×64，有效放射剂量3.45～4.95 mSv。将薄层重建图像传至Leonardo工作站，进行淋巴结图像重建，重建层厚0.6 mm，间距0.3 mm。根据淋巴结大小及形态、淋巴结门结构存在与否判断乳腺癌腋窝淋巴结转移情况[4-5]：淋巴结长径≥10 mm、短径≥5 mm或长短径比值≤2或淋巴结门结构消失可判断为淋巴结转移。

1.2.2 DCE-MRI检查 Achieva 1.5T超导磁共振（荷兰飞利浦公司），配套4通道乳腺表面专用线圈。患者取俯卧位，使乳腺自然下垂并处于专用乳腺相控阵线圈的凹形孔内。先行常规T1WI及抑脂T2WI扫描，扫描参数：T1WI：重复时间4.8 s，回波时间2.1 s，翻转角12°。抑脂T2WI扫描采用精准频率反转恢复（SPAIR）平均次数2，重复时间3400 ms，回波时间90 ms，回波链长度19，视野260 mm×320 mm，层厚3 mm，层间距0.3 mm，矩阵348×300。动态增强扫描：经肘静脉快速团注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.1 mmoL/kg，此后快速团注生理盐水20 mL。使用快速梯度回波序列行动态增强MRI，扫描参数：重复时间5 ms，回波时间2.2 ms，翻转角15°，平均次数1，视野300 mm×320 mm，矩阵300×320，层厚1 mm。将图像传至EWS工作站，进行图像后处理，绘制时间-信号强度曲线。根据强化情况、时间-信号强度曲线特点判断乳腺癌腋窝淋巴结转移情况[6]：强化程度增高，动态增强曲线呈平台型或流出型可判断为淋巴结转移。

1.3 分析方法

以患者腋窝淋巴结术后病理组织学检查结果为金标准，记录患者腋窝淋巴结转移情况，并比较术前MSCT与DCEMRI对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断结果，使用Kappa值检验两种影像学方法与病理结果的一致性[7]：Kappa值＞0.75为一致性好，Kappa值0.4～0.75为一致性较好，Kappa值＜0.4为一致性差。评估效能分析采用四格表资料的精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腋窝淋巴结转移情况

161例患者中，病理检查共检出腋窝淋巴结转移102例，占63.35%，102例患者共检查病灶同侧淋巴结1895个，其中有转移的淋巴结共483个，占25.49%。MSCT共检出腋窝淋巴结转移118例，占73.29%，118例患者共检查病灶同侧淋巴结1225个，其中有转移的淋巴结共511个，占41.71%。DCE-MRI共检出腋窝淋巴结转移109例，占67.70%，109例患者共检查病灶同侧淋巴结1043个，其中有转移的淋巴结共457个，占43.82%。

2.2 MSCT与DCE-MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的效能

以病理诊断结果为金标准，MSCT诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的Kappa值为0.549，DCE-MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的Kappa值为0.725。见表1。DCE-MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异性、准确率均高于MSCT。见表2。

表1 MSCT、DCE-MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移结果（n/%）

表2 MSCT、DCE-MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的效能（%）

3 讨论

乳腺癌临床分期与病灶是否发生转移密切相关[8]。当前乳腺癌手术方式的选择需根据肿瘤大小、肿瘤浸润范围、腋窝淋巴结是否转移予以综合判断，其中，腋窝淋巴结转移的出现往往意味着患者预后不良，故有学者认为，全腋窝淋巴结清扫能够同时明确肿瘤分期、减少术后放疗、降低局部腋窝复发风险[9]，但对于腋窝淋巴结未发生转移的患者而言，全腋窝淋巴结清扫并不能使其获益，反而使上肢淋巴水肿、运动功能障碍等并发症发生风险大幅上升[10]。因此，准确评估乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况，对于指导手术方案、确保合理治疗有着重要意义。

钼靶X线用于腋窝淋巴结转移的术前评估视野有限，无法涵盖所有腋窝范围，诊断准确率有限[11]。亦有学者以超声图像中淋巴结回声变化作为腋窝淋巴结转移的判断标准，但炎性反应或增生也可造成淋巴门及中央皮质充血，影响超声诊断准确率[12]。

MSCT图像具有各向同性、可进行任意方向重组、清晰显示腋窝淋巴结[13]。正常淋巴结实质在MSCT图像中呈环形或半环形软组织密度影，增强扫描实质部分呈均匀强化，三维重建图像显示正常淋巴结形似肾脏，淋巴门为含脂肪密度的低密度区。由于癌细胞可依次破坏皮质、髓质，转移性淋巴结的MSCT图像可见淋巴结实质类型变为偏心型或不规则型增厚，且增强扫描呈不均匀强化，并伴有淋巴门结构消失或实变[14-15]。此次研究MSCT诊断准确率达到80.12%，且灵敏度可达92.16%，临床参考价值值得肯定。需要注意的是，MSCT诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的特异性仅为59.32%，意味着单纯根据MSCT做出判断时有着较高的误诊率。

与MSCT相比，MRI在病灶同侧淋巴结显示能力方面有所欠缺，其原因考虑与MRI图像中腋窝区域分辨率较差有关，若淋巴结未见明显强化则很难与正常组织进行区分[16]。然而，DCE-MRI对转移淋巴结的显示能力尚可，主要由于转移淋巴结形态、强化程度与正常淋巴结的明显差异。MRI在乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断准确率、灵敏度、特异性方面亦优于MSCT，其优势一方面源于MRI能够反映肿瘤灌注及毛细血管通透性改变，另一方面，数字减影处理能够防止脂肪高信号对图像评估结果带来的不良影响，且较高的组织分辨率，能够清晰地反映病灶及其空间位置，提高淋巴结转移检出率[17-18]。本研究以病理检查结果为金标准，DCE-MRI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的Kappa值达到0.725，高于MSCT。

总体而言，MSCT、DCE-MRI两种影像学技术均可为乳腺癌腋窝淋巴结转移的术前评估提供参考，与MSCT相比，DCE-MRI与病理诊断的一致性更高。