类风湿关节炎患者病程5年以内者与5年以上者临床表现差异的研究

2018-10-31丁琳琳娄玉钤

风湿病与关节炎 2018年7期

丁琳琳娄玉钤

【摘要】目的：探討病程5年以内与5年以上类风湿关节炎患者临床表现的区别。方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者按病程分为5年以内组和5年以上组，并运用SPSS 19.0软件分析2组患者在关节表现及关节外表现方面的区别和联系。结果：通过对疾病发生的诱因、影响疼痛的因素、疼痛的性质、关节表现及关节外表现等2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现比较可知，①游走痛、左近指疼痛、右近指疼痛，5年以内组 > 5年以上组。②5年以内组 < 5年以上组的关节表现和关节外表现较多，关节表现：关节疼痛，右肩、左掌指、右掌指、左膝、右膝；关节肿胀，左掌指、右掌指、右近指、左膝、右膝；关节柔韧感，左掌指、右掌指、左膝、右膝；关节活动受限，左肘、右肘、左腕、右腕、左膝；关节畸形。关节外表现：全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、口干、心慌、多梦、头晕、视物模糊、阴雨天加重、夜尿频多、耳鸣，唇甲暗红。结论：病程5年以内者，“风邪”痹阻经络不通导致关节疼痛，关节表现及关节外表现少。病程5年以上者，由较少关节受累变为多关节受累，证候多为“虚”，且“虚”“邪”“瘀”均并存，证型愈加复杂，并累及肝肾。

【关键词】关节炎，类风湿；病程；临床表现；辨证；HFRA数据库；临床研究

Differences of Clinical Manifestations Between Rheumatoid Arthritis Patients of Less Than Five Years

and More Than Five Years

DING Lin-lin，LOU Yu-qian

【ABSTRACT】Objective：To investigate the differences of clinical manifestations between rheumatoid arthritis patients of less than five years and more than five years.Methods：Four hundred and nine patients in the Database of rheumatoid arthritis in Henan Rheumatism Hospital（HFRA database）were divided into

a less than five years group and a more than five years group according to the course of disease，and the difference and connection between the articular manifestations and exoarticular manifestations of the two groups were analyzed with SPSS 19.0.Results：According to comparison between clinical manifestations with statistical significance（P < 0.05）in the two groups such as causes of diseases，factors affecting pain，nature of pain，articular manifestations and exoarticular manifestations，the results were as follows：①Walking pain，pain in the left proximal finger and pain in the right proximal finger appeared more frequently in the less than five years group than those in the other group.②Articular manifestations and exoarticular manifestations were less in the less than five years group than those in the other group.Articular manifestations were as follows：joint pain，right shoulder，left metacarpophalangeal，right metacarpophalangeal，left knee，right knee；

joint swelling，left metacarpophalangeal，right metacarpophalangeal，right proximal finger，left knee，right knee；joint flexibility，

left metacarpophalangeal，right metacar-

pophalangeal，left knee，right knee；Joint movement restriction，left elbow，right elbow，left wrist，right wrist，left knee，deformed joint.Exoarticular manifestations were as follows：fatigue，more fatigue after activity，recovery of fatigue after rest，dry mouth，panic，dreaminess，dizziness，blurred vision，aggravation in cloudy and rainy days，more frequent night urine，tinnitus，and dark lip and nail.Conclusion：For those in the less than five years group，"wind evil" has obstructed their meridians，resulting in joint pain，so there are less articular manifestations and exoarticular manifestations.For those in the more than five years group，syndromes are more complex and mostly "deficiency""evil" and "stasis"，involving the liver and kidney.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；course of disease；clinical manifestation；syndrome differentiation；HFRA database；clinical research

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理改变的慢性全身性自身免疫性疾病[1]。其病程长，证候复杂，属中医学“顽痹”“尫痹”范畴，风、寒、热、痰、瘀则出现在疾病的不同阶段[2]。有学者认为，RA一般早期以邪气痹阻之肿胀疼痛为虐，中后期以瘀滞不通之功能障碍为患，其证候分布特征也与病情的反复迁延及病因病机的错综复杂密切相关[3]。不同病程RA患者临床表现有哪些不同？有研究发现，病程5年以内与病程5～10年，软骨病变的检出率分别为21.1%和58.3%，病程越长，软骨破坏率越高[4]。也有学者认为，RA患者的病程与中医证候存在着一定的关系，肝肾两虚型、气阴两虚型患者病程较长，多在5年以上；寒湿痹阻型、湿热痹阻型、痰瘀痹阻型患者病程较短，多在1～5年[5]。笔者观察河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[6]中409例患者就诊时的病程情况，病程2～528个月，中位数为5年，遂试图探讨病程5年以内者与5年以上者RA患者临床表现的区别。

1 病例来源

本研究的病例来源于HFRA数据库，该数据库收录了自2013年4月至2016年7月在河南风湿病医院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现、关节外表现等病证信息。该数据库所纳入的RA患者均采用美国风湿病学会（ACR）1987年制定的RA分类标准[7]。

2 方法

2.1 分组与研究方法将409例患者按病程分为5年以内组与5年以上组。将2组所涉及的关节表现及关节外表现的频数及构成比分组列表进行

比较。

2.2 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示；计数资料计算构成比，2组间差异采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料 5年以内组共230例，男36例，女194例；年龄18～78岁，平均（48.3±11.37）岁；诱因128例，家族史25例，既往史72例。5年以上组共179例，男17例，女162例；年齡17～79岁，平均（50.25±11.63）岁；诱因117例，家族史

17例，既往史56例。2组患者在性别、年龄、诱因、家族史、既往史等方面比较，差异无统计学意义

（P > 0.05），具有可比性。

3.2 诱因、关节表现及关节外表现 HFRA数据库中共收录409例RA患者，依统计学要求，样本量为变量的5～10倍，删除频数 < 20的变量，剩余变量涵盖关节表现及关节外表现共122项，符合要求。疾病发生的诱因、影响疼痛的因素、疼痛性质、关节波动感部位、关节畸形，以频数（频率）表示。

疾病发生的诱因：5年以内组受凉72例（31.30%），劳累63例（27.39%）；5年以上组受凉77例（43.02%），劳累53例（29.61%）。

影响疼痛的因素：5年以内组劳累加重147例

（63.91%），生气加重69例（30%），阴雨天加重125例（54.35%），劳累后加重147例（63.91%），活动减轻120例（52.17%），夜间加重81例（35.22%），冷增热减165例（71.34%）；5年以上组劳累加重69例（38.55%），生气加重69例

（38.55%），阴雨天加重112例（62.57%），劳累后加重122例（68.16%），活动减轻81例（45.25%），夜间加重66例（36.87%），冷增热减129例（72.07%）。

疼痛性质：5年以内组胀痛86例（37.39%），酸痛42例（18.26%），游走痛68例（29.57%），固定痛44例（19.13%），刺痛44例（19.13%），热痛38例（16.52%）；5年以上组胀痛66例（36.87%），酸痛38例（21.23%），游走痛34例

（18.99%），固定痛41例（22.91%），刺痛36例

（20.11%），热痛39例（21.79%）。

关节波动感部位：5年以内组右膝21例（9.13%）；5年以上组右膝21例（11.73%）。

关节畸形：5年以内组关节畸形52例

（22.61%）；5年以上组关节畸形102例（56.98%）。

关节疼痛部位、肿胀部位、柔韧感部位、受限部位、关节外表现的频数及频率见表1至表5。

3.3 差异有统计学意义的临床表现通过对2组中的相同变量制定四格表资料，并运用SPSS 19.0统计软件进行数据整理分析，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现汇总，见表6。

通过对以上2组间差异有统计学意义（P < 0.05）

的临床表现比较可知：①游走痛、左近指疼痛、右近指疼痛，5年以内组 > 5年以上组。②5年以内组 < 5年以上组的关节表现和关节外表现分类如下。关节表现：关节疼痛，右肩、左掌指、右掌指、左膝、右膝；关节肿胀，左掌指、右掌指、右近指、左膝、右膝；关节柔韧感，左掌指、右掌指、左膝、右膝；关节活动受限，左肘、右肘、左腕、右腕、左膝；关节畸形。关节外表现：受凉、全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻、口干、心慌、多梦、头晕、视物模糊、阴雨天加重、夜尿频多、耳鸣、唇甲暗红。

4 讨论

5年以内组 > 5年以上组的临床表现有：左近指疼痛、右近指疼痛、游走痛，表明RA病程 < 5年

时，关节表现为对称性的双手近端指间关节的疼痛突出。关节外表现：“游走痛”为“风邪”的表现[8]

较为突出。

5年以上组 > 5年以内组的关节表现和关节外表现多而复杂，说明随着病程 > 5年，关节表现增多，由较少关节受累变为多关节受累，由单一的指关节表现，演变为多关节如腕关节、肘关节、膝关节、踝关节关节表现受累，关节由疼痛演变疼痛、受限、柔韧感等均明显。膝关节、踝关节的受累说明本病5年以上者病情更加严重[9]，证型更加复杂[10]。关节外表现全身乏力、活动后乏力加重、休息后乏力减轻多与气虚有关，口干、心慌、多梦、头晕多与阴血虚、气血虚等有关，视物模糊、夜尿频多、耳鸣多与肝肾虚有关，唇甲暗红与瘀有关，受凉发病，阴雨天加重说明病程 > 5年者病情更重，虚邪瘀病机更复杂[11]，更突出地反映了本病的影响因素和病理本质：与受寒有关，本质是免疫功能异常、慢性滑膜炎[12]。

可见，病程5年以内，“风邪”痹阻经络不通导致关节疼痛，关节表现及关节外表现少。病程

5年以上，RA关节表现增多，由较少关节受累变为多关节受累，证候多为“虚”，且“虚”“邪”“瘀”均并存，证型愈加复杂，并累及“肝肾”。这与临床实际情况相符，与“虚邪瘀”理论相符[13]。

回顾引言文献，与结论对比发现，病程5年以内者和5年以上者，在关节表现方面，软骨病变检出率的明显上升与本文结论中关节受累数增多是相符的，可以相互印证。在证候表现方面，本次结论可得出病程5年以内，多为邪气痹阻经络，且邪气多为“风邪”，不通导致的关节疼痛，治疗时注重“祛风”。病程5年以上，证候多为“虚”，且“虚”“邪”“瘀”均并存，证型愈加复杂，并累及“肝肾”，治疗时注重补虚；但不能得出病程5年以内者和5年以上者具体证候的明显分布和区别，临证时不可简单依病程划分证候。

将病程以5年划分，是笔者的一个初步尝试，缺点是划分缺乏严格的理论依据，缺乏不同病程划分后，检验结果的对比和筛选，划分不够细致，但如此划分仍可窥见RA的证候演变规律。笔者在后续的研究中会继续探讨。

5 参考文献

[1] 娄玉钤.风湿病诊断治疗学[M].郑州：郑州大学出版社，2003：137-157.

[2] 周全，刘征堂.金实教授从湿论治类风湿性关节炎经验介绍[J].新中医，2005，37（1）：21-22.

[3] 鲁丽，吴洋，陈艳林，等.类风湿关节炎中医主要证候分析[J].世界中西医结合杂志，2012，6（6）：491-493.

[4] 梁柳琴.类风湿关节炎患者血清基质金属蛋白酶3检测及其临床意义[C]//中华医学会全国风湿病学年会论文汇编.2003：107-108.

[5] 王宝娟.类风湿关节炎中医证候与相关指标关系的研究[D].广州：广州中医药大学，2005.

[6] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[7] 中华医学会.临床诊疗指南·风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2010：3.

[8] 李院魏，张子扬，娄玉钤.游走痛是否类风湿关节炎中医风邪关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（1）：14-17，38.

[9] 李院魏，娄玉钤.有阴雨天加重与无陰雨天加重的类风湿关节炎中医证候异同的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（8）：20-23，60.

[10] 李院魏，娄玉钤.有阴雨天加重与无阴雨天加重的类风湿关节炎病情异同的比较[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：15-17，29.