腹腔镜下子宫颈癌前哨淋巴结活检的临床意义

范丰田

[摘要] 目的 对腹腔镜下子宫颈癌患者早期诊疗中开展前哨淋巴结（SLN）活检的意义进行探讨。方法 方便选取2014年4月—2016年4月该院诊治的55例子宫颈癌患者的临床资料进行回顾性分析，均接受SLB活检，分析和总结活检结果。结果 该组55例患者中，SLN共检出47例（85.4%），25例双侧检出SLN，22例单侧检出SLN；共检出SLN 113个，其中单个SLN者28例，≥2个SLN者27例，分布在闭孔窝、髂内动脉、髂外血管、子宫旁、髂总动脉等部位；发生淋巴结转移4例（7.3%）。结论 对早期子宫颈癌进行腹腔镜下SLN活检是可行的，可有效明确局部淋巴转移情况，为临床治疗提供重要依据。

[关键词] 前哨淋巴结活检；腹腔镜；子宫颈癌

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0013-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the significance of SLN biopsy in early diagnosis and treatment of patients with cervical cancer undergoing laparoscopic surgery. Methods The clinical data of 55 patients with cervical cancer diagnosed and treated in this hospital from April 2014 to April 2016 were convenient selected All patients underwent SLB biopsy and analyzed and summarized the biopsy results. Results Of the 55 patients， SLN was detected in 47 cases （85.4%）， 25 cases of SLN detected in both sides and 22 cases of SLN detected in one side； 113 SLNs were detected， including 28 cases with single SLN and 27 cases with ≥2 SLN， arteries， external iliac vessels， para-uterus， common iliac artery and other parts； lymph node metastasis occurred in 4 cases （7.3%）. Conclusion Laparoscopic SLN biopsy of early cervical cancer is feasible， which can effectively identify the local lymph node metastasis and provide an important basis for clinical treatment.

[Key words] Sentinel lymph node biopsy； Laparoscopy； Cervical cancer

子宮颈癌是临床妇科常见的一种恶性肿瘤，有着较高发病率、死亡率，应早诊断、早治疗[1]。现阶段，临床治疗早期宫颈癌以手术为主，传统术式为腹式广泛全子宫切除联合淋巴结清扫术，创伤较大[2]。而子宫颈癌主要是基局部浸润、淋巴转移等途径扩散，所以对术后淋巴结情况预测预后，在术前、术中明确盆腔受于原发肿瘤淋巴引流的淋巴结，最易出现转移，如其未出现转移，则其他淋巴结通常是不会出现转移的，所以不需行清扫术，可减少并发症发生，以实现针对性治疗。该文主要对2014年4月—2016年4月收治的55例子宫颈癌患者的腹腔镜下SLN活检情况进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析方便选取在该院接受腹腔镜下SLN活检的55例子宫颈癌患者的临床资料。均在术前通过血生化、病理活检检查确诊，符合《实用肿瘤内科学》相关标准[3]，影像学检查未发现盆腔淋巴结转移和远处转移。排除肝肾功能不全、凝血机制障碍、严重内科疾病、盆腔粘连及妊娠等患者，无手术禁忌证，均已婚。患者年龄30～62岁，平均（43.1±2.2）岁；宫颈癌分期：IA16例，IA215例，IB126例，IB28例；病理分型：鳞癌46例，腺癌9例；肿瘤直径0.5～6.0 cm，平均（3.4±1.1）cm。

1.2 方法

该组患者均行腹腔镜下SLN活检，具体操作：采取静吸复合全麻，行膀胱截石位，常规铺巾、消毒；在脐孔上1～2 cm行第一穿刺口手术，1.0 cm长的弧形切口，置入气腹针，创建气腹，腹压控制在13.0 mmHg；然后，经10 mm规格的trocar妥善置入腹腔镜，在镜下右下腹类于麦氏点处做第2穿刺孔5.0 mm，再在左下腹相应麦氏点做第3穿刺孔，然后在耻骨联合上一横指距离下腹正中线2～3 cm左右两侧分别做第4、5穿刺孔5.0 mm，置入操作钳；对腹腔、盆腔进行全面探查，再对于子宫及其附件的结构状态、所在位、大小等全面检查，并对子宫直肠陷窝是否存在转移灶、积液进行仔细探查，同时观察淋巴结是否肿大、转移。然后在光学阴道镜下，在子宫颈肿瘤边缘约0.5 cm部位的正常黏膜下，应用5.0 mL注射器分别在3、6、9、12点部位注射1%亚甲蓝1.0 mL，缓缓推注，注射深度在0.5 cm左右，完成后用无菌纱块轻压针眼以免药液外渗。再在腹腔镜下细致探查蓝染淋巴结，持续5～15 min，找到被蓝染的淋巴结，再探查并详细记录其所在位、数量，仔细查看肿瘤结构特征；蓝染淋巴结就是SLN，再于腹腔镜下开展盆腔淋巴清扫术和广泛全子宫切除术。切取术中组织进行进行病理检查，行HE染色，再对肿瘤是否出现转移进行分析和判断。

2 结果

2.1 该组患者SLN检出及分布情况

该组55例患者中，检出SLN共有47例，检出率为85.4%，其中，25例双侧检出SLN，占比53.2%，22例单侧检出SLN，占比46.8%；共检出113个SLN ，包括单个SLN者28例，≥2个SLN者27例（2个7例，3个12例，4个5例，5个3例）；主要分布在闭孔窝、髂内动脉、髂外血管，其次为髂总动脉、子宫旁，见表1。

2.2 该组患者病理结果

55例患者中，7例（22枚）盆腔淋巴结发生转移，发生率为7.3%；47例SLN检出患者中，5例（16枚）SLN出现转移；SLN、盆腔淋巴结均发生转移的3例，SLN为盆腔淋巴结单一转移的2例，SLN未转移但盆腔淋巴结转移1例（为假阴性），均无转移41例。

2.3 随访结果

该组患者术后，术后接受对症治疗，并定期妇检及B超复查；均接受6～12个月随访，平均（9.3±1.8）个月，均未出现转移、复发，且未出现死亡病例。

3 讨论

子宫颈癌是临床女性常见恶性肿瘤，我国发病率呈逐年上升趋势，对女性健康和生命安全造成巨大威胁[4]。临床研究表明，SLN是子宫颈癌最早转移的淋巴结，所以理论上SLN未出现转移，则其他盆腔淋巴结也不会转移[5]。

临床开展SLN活检的目的就是减少手术对患者带来的创伤，以实现个体化治疗。当前，SLN活检常用方法有常规开腹术和腹腔镜术两种。其中，开腹术对患者具有较大创伤，在一定程度上降低SLN活检临床价值[6]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，在妇科生殖系恶性肿瘤中广泛应用开来，腹腔镜术有着微创伤、术中出血少、术后并发症少、恢复快等特点，且腹腔镜有着直观、放大等功能，有助于淋巴结探查及活检[7]。而在SLN识别方法上，常用的有生物活性染料示踪法（检出率60%～93%）、放射性核素示踪法（88.9%～100%）。蓝色染料具有使用便捷、定位方便、价格相對低廉、显影快等特点，在术中能清晰地查看染料走行及淋巴结蓝染情况。有学者于腹腔镜下对早期宫颈癌病例开展SLN活检，在宫颈部位注射适量专利蓝五号钙盐，让SLN蓝染，再行腹腔镜探查术，切取SLN活检，SLN的检出率达到85.0%以上，未出现假阴性，因而表示腹腔镜下SLN活检是安全可行的。此外，有研究报道，于腹腔镜下识别并切除SLN切片送检，如为阴性，则行腹腔镜下淋巴清扫术或开腹式子宫切除术，如为阳性，则仅行淋巴清扫术，术后再进行一定放化疗，结果表明SLN的检出率为100%，假阴性占到11%[8]。可以看出，对宫颈癌行腹腔镜下SLN活检能较准确预测盆腔淋巴结转移发生。当前，国内关于宫颈癌腹腔镜下SLN活检报道还不多。该研究中，55例患者均在手术治疗前进行SLN活检，应用宫颈局部注射亚甲蓝液，让SLN染色，再于腹腔镜下识别切取SLN进行活检，检出率为85.4%，与相关课题研究报道基本一致[9]。应用腹腔镜能够更为直观探查，在术中能够清晰观察到蓝染淋巴结，表明腹腔镜下SLN活检是可行的，且有着较高的检出率。

对于SLN活检的准确率高低是其可否可取代以往盆腔淋巴清扫术关键。当前，临床上关于子宫颈癌SLN活检准确度和假阴性的报道有所差异，假阴性率通常在0%～25%，原因主要表现在这几方面：①手术医生的技术熟练度，比如：无法完全鉴别和切除所有SLN；②晚期肿瘤转移性癌栓会阻塞局部淋巴管，致淋巴不能正常引流或者改道，以致不能识别真实SLN；③在淋巴结中，1%左右发生跳跃性转移；④SLN病理检查存在失误，未检出微型转移灶；⑤活检病例数整体偏少。腹腔镜下SLN活检检出率会因检测法不同而有所差异。临床研究报道，染料法的宫颈癌SLN检出率一般在62.5%～87.0%。该组患者中，以术后切除淋巴结常规HE染色病理检查结果为金标准，检出率为85.4%；1例假阴性。该项检查要求操作者技术熟练，该组SLN检出失败病例中有1例是早期注射亚甲蓝位置过浅，染料大多外溢，同样因操作者技术不熟练会致SLN不能正确识别和无法全切除，进而影响SLN活检准确度。

宫颈癌淋巴引流有显著个体差异性，早期宫颈癌淋巴转移一般为随机的，任何淋巴结均可能为SLN，国外报道宫颈癌SLN多见于髂外、髂内区，国内报道常见于闭孔区，其次为髂外、髂内。该研究中，SLN定位主要是闭孔窝（48.8%）、髂内动脉（24.8%）、髂外血管（15.0%）、子宫旁（3.5%）、髂总动脉（7.9%），和国内相关研究报道一致，是肿瘤转移最为常见部位[10-11]。此外，有学者指出宫旁应是最早出现转移部位，但临床研究报道其检出率为0%～15%，原因可能是注射核素于宫颈局部高度浓集，而未准确检出宫旁SLN[12]。该组病例中，4例是子宫旁SLN，虽宫旁淋巴结相对不易被发现，但宫旁淋巴结会与全子宫一同被切除，因而无法检出宫旁SLN，对于SLN活检和治疗无影响。早期、准确诊断淋巴结转移对宫颈癌、内膜癌治疗、预后指导有重要意义。术后常规病理检查存在一定局限性和主观性，特别是在细胞异型不明显或癌灶小时，往往难易识别，常导致误诊或漏诊。该研究中，对所有患者切除淋巴结进行切片、免疫组化法检测，其中5例患者HE染色出现淋巴结肿瘤转移。

综上所述，在子宫颈癌临床治疗中开展腹腔镜下SLN活检是切实可行的，有助于掌握局部淋巴结转移发生情况，为治疗方案制定提供可靠依据，有着重要临床意义。

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（收稿日期：2018-02-25）