应用便携式超声心输出量监护仪监测新生儿脓毒症的临床价值

罗吉平 陈启雄 熊 雯 叶晓敏

新生儿脓毒血症(neonatal sepsis), 是根据2005年，国际儿科脓毒症共识会议组成成员提出的定义及概念，是化脓性细菌通过血流扩散至机体各器官并产生化脓性病灶[1]。 新生儿脓毒血症是导致发展中国家新生儿高发病率和病死率的主要原因[2]，存活下来的患儿大部分会有后遗症[3]。脓毒血症的临床表现呈多样性[4]，在大多数的研究当中包括体温异常、呼吸窘迫、循环异常、神经系统异常等多系统感染中毒受累表现[5]，严重病例有顽固性休克、凝血功能障碍，短期内出现全身炎症反应综合征、多器官衰竭，甚至死亡。其中循环改变在脓毒血症早期其他临床表现不是很明显的时候就能通过心电监护监测到，如心率、血管充盈时间异常等[6]，而且心脏也是脓毒症最容易危及到的器官。因此加强对脓毒血症新生儿的心功能监护对临床上新生儿脓毒血症的诊断和治疗有着重要意义。

便携式超声心输出量监护仪(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM) 是一种新型的心输出量检测仪器，具有快速、准确等特点[7]。因此我们尝试将USCOM应用到对脓毒症新生儿心功能的动态监测中，全面了解新生儿新功能早期变化情况，为临床上脓毒血症新生儿心功能的改变以及治疗干预提供新的依据。

资料与方法

1. 研究对象 选取我院2015年1月至2017年1月,收治的75例脓毒症新生儿作为观察组，其中男性49例，女性26例，年龄1～25d,平均(5.33±1.15)d；脓毒症的诊断标准符合脓毒症共识会议的标准[1]。对照组我们选取了同一住院时期诊断为感染性肺炎的新生儿75例，其中男性50例，女性25例，年龄1～27d，平均(5.85±1.26)d，感染性肺炎的诊断标准是根据我国《儿科学》中的新生儿感染性肺炎的诊断标准[8]。

2. 研究方法 治疗前和末次治疗后利用USCOM(Pty Ltd，Coifs Har—bour，NSW，Australia)采集患儿的主动脉峰流速(aortic peak velocity，Vpk)、心率(heartrate，HR)、每搏输出量指数(stroke volume index，SVI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)等主要心脏功能指标。肺炎对照组主要采用一般的抗感染治疗，而脓毒症观察组则在对照组的一般治疗基础上根据UNSCOM检测的结果进行相应的使用如血管活性药物或者调整液体量等治疗。脓毒症患儿的治疗时间为14～28d。

3.统计学分析 采用Graphd Prism 6.0软件包进行统计学处理。计量数据以均数±标准差表示，组间比较使用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 患儿基本情况 观察组和对照组患儿在年龄、性别等基本情况方面无差异。

2. 治疗前观察组和对照组各项心功能指标比较 分析治疗前对照组和观察组患儿我们发现，观察组中有69例患儿均存在心功能异常，发生率为92%；而对照组患儿的心功能指标几乎均正常。与对照组相比，观察组患儿的Vpk，SVI,CI和FTc显著低降低(P<0.025)，而HR和SVR则明显上升(P<0.025,表1)。

表1 治疗前两组各项心功能指标比较

3.治疗前后观察组各项心功能指标变化 针对观察组各项心功能指标对观察组进行相应治疗，治疗周期为14～28d不等。分析末次检查结果，与治疗前相比，观察组经过有效治疗后，Vpk，SVI， CI,和FTc有了明显的提高(P<0.025)，而HR和SVR明显下降(P<0.025)，提示患儿的心功能有了显著改善，具体数值见表2。

表2 观察组治疗前后心功能相关指标变化比较

讨 论

新生儿脓毒症是导致临床上新生儿死亡的主要原因之一，近年来该病呈逐年上升的趋势[9-10]。由于新生儿的循环系统发育还不完整，脓毒症会严重影响其血液循环，诱发心脏病变[11-13]。此外脓毒症还会对心肌造成严重损伤，如氧化应激损害心肌细胞、心肌细胞能量代谢障碍、钙稳态异常以及心肌细胞凋亡和肾上腺素受体异常等[14-15]。由于新生儿脓毒症所引起的心功能异常在早期就能通过心电监护监测到异常信号，因此早期对脓毒症患儿的心功能进行连续监测并进行相应地干预，有助于预防患儿的心功能进一步障碍以及循环系统衰竭的发生，同时也对指导治疗有重要意义。

USCOM作为一种新型的无创的心功能监测仪，可实时连续监测患儿的心脏泵功能及整体循环状态[16]。与传统的超声检查仪器相比，该仪器不但体型轻巧，且能够实现快速、实时不间断的患儿床旁连续监测，因此将其运用在新生儿脓毒症心功能的监测中尤为有优势，而且其监测心功能的结果可靠，这一点无论是国内还是国外均有报道[17]。

因此在本研究中，我们利用USCOM来监测脓毒症新生儿的心功能，结果显示，观察组患儿有69例出现了心功能异常，其中CO、CI、Vpk和SV显著低于对照组，而HR和SVR则显著升高。分析其原因，新生儿脓毒症由于细菌毒素的作用使得患儿免疫调节紊乱、且各种因素引起心肌功能损伤，使得心肌的收缩不全，左右心室的收缩功能也受到影响[18]。同时在脓毒症发病过程中，由于炎症引起患儿血管内皮损伤、血管扩张以及血管内有效容量减少，从而使得HR代偿性地升高，而Vpk、SVI、CI和FTc下降[19]。除了直接影响心血管之外，脓毒血症还会影响肺血管，包括造成肺血管阻力升高和肺动脉压升高，而新生儿为了代偿会使得SVR升高[20]。在根据2009年发布的《儿童和新生儿脓毒性休克血液动力学支持临床实践指南》(修订版)[21]进行及时的液体复苏、正性肌力药物、血管活性药物等多种措施改善循环状态后，观察组患儿的Vpk，SVI， CI,和FTc较治疗前有了明显升高，而HR和SVR则显著下降，说明患儿的心功能得到了显著地改善。

总之，在本研究中，我们利用USCOM对脓毒症的新生儿进行了心功能监测，使我们实时掌握脓毒症新生儿的各项心功能指标以及循环系统的变化情况，并根据监测结果进行指导治疗，有效改善了患儿的心功能。因此我们的研究提示在新生儿脓毒症的治疗过程中，使用USCOM实时监测心功能有助于患儿病情的监测并指导治疗，这为临床上使用床旁USCOM动态监测脓毒症患儿的心功能提供了依据和指导。