正常范围同型半胱氨酸不同水平与复发性脑梗死的相关性研究

江利敏，杨佳蕾，李小刚

脑梗死是由多种原因导致局部脑组织血液供应障碍，缺血组织区发生缺血缺氧性坏死，最终引起相应损伤区神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死具有较高的死亡率和残疾率的特点，而脑梗死的复发对患者生命健康及家庭、社会均有很大危害，因此进行脑梗死的二级预防工作显得尤其重要[1-2]。高水平的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是多种疾病的危险因子，更是脑梗死的独立危险因素[3-4]，其可致血管损伤并诱发炎症、易化动脉粥样硬化斑块形成、加重认知障碍、严重影响急性脑梗死预后并且与脑梗死复发密切相关[5-7]。目前多项研究结果提示高Hcy是影响脑梗死复发率和死亡率的关键因素，而Hcy水平在正常范围内的患者一般复发率和死亡率较低[7]。本文将探讨正常高值Hcy水平与脑梗死复发的相关性，为进一步明确Hcy控制水平提供临床研究基础。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取河南省中医药大学第一附属医院2015年6月-2017年6月收治的600例急性脑梗死患者为研究对象。患者年龄55～75岁，平均（65±2.4）岁，其中男326例，女274例，根据发病类型分为大动脉粥样硬化性脑梗死组（243例）、脑栓塞组（146例）、小动脉闭塞性脑梗死组（211例）。将有脑梗死病史的患者纳入复发组（211例），无脑梗死病史的为初发组（389例）。抽取同期非急性脑血管病住院患者200例作为对照组，患者年龄54～73岁，平均（63±3.1）岁，其中男102例，女98例。600例研究对象与对照组患者比较，年龄、性别等一般资料的差异无统计学意义。

纳入标准：①所有病例符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》版诊断标准[8]。②复发性脑梗死判断标准：前次脑梗死发病后超过1个月后复发，并且在上次神经功能好转和症状消失后再次出现严重的神经功能受损，进行头部计算机断层扫描或磁共振成像检查发现有新的梗死灶；③所有患者均签署知情同意书[9]。排除标准：①入选前3周内服用过影响Hcy代谢的药物，如茶碱、氨甲蝶呤、左旋多巴、苯妥英钠、卡马西平、叶酸、维生素B6、维生素B12等药物；②合并肝肾功能不全、甲状腺功能异常、急性感染、恶性肿瘤等可能影响Hcy水平的疾病。

1.2 方法 所有患者入院后进行血浆Hcy测定：①采血前不可食用蛋白含量高的食物；②于入院次日晨空腹抽取患者2 ml静脉血，肝素进行抗凝，使用循环酶检测法对血浆Hcy进行测定，试剂盒及校准物（批号11-0916，北京九强生物），罗氏全自动分析仪分析检测指标。

1.3 Hcy参考范围 成人≤15 μmol/L。Hcy异常：Hcy＞15 μmol/L，正常范围Hcy高水平（高Hcy）：10 μmol/L＜Hcy＜15 μmol/L，正常范围Hcy低水平（低Hcy）：Hcy≤10 μmol/L[10]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件进行数据分析，分别使用（）和百分比（%）表示计量资料和计数资料，并分别用t检验和χ2检验进行统计比较。组间比较采用单因素相关分析和Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型脑梗死患者与对照组Hcy水平比较 大动脉粥样硬化性脑梗死组、脑栓塞组、小动脉闭塞性脑梗死组与对照组Hcy水平分别为（16.09±7.69）μmol/L、（14.69±5.62）μmol/L、（13.80±5.26）μmol/L、（8.17±4.27）μmol/L，三组Hcy水平与对照组比较，差异均有统计学意义（t=5.639、4.418、3.770，P＜0.001）。

2.2 初发组与复发组高Hcy患者与低Hcy患者 所占比例的比较 初发组中高Hcy患者占25.4%（99例），复发组中高Hcy患者占35.1%（74例），比较差异有统计学意义（χ2=6.171，P=0.013）。初发组中低Hcy患者占47.81%（186例），复发组中低Hcy患者占12.80%（27例），比较亦差异有统计学意义（χ2=7.352，P=0.006）。

2.3 各危险因素与脑梗死复发的关系 单因素分析显示，年龄、高血压、糖尿病、高Hcy是脑梗死复发的相关因素（表1）。多因素Logistic回归分析显示，高Hcy[比值比（odds ratio，OR）1.5，95%可信区间（confidence interval，CI）1.043～2.159，P=0.029]、高血压（OR1.366，95%CI1.031～1.809，P=0.030）是脑梗死复发的独立危险因素。

表1 影响复发性脑梗死的单因素分析

3 讨论

高Hcy不仅是脑梗死发生的独立危险因素，而且增加患者复发的概率[11]。Hcy是氨基酸半胱氨酸的同系物，是一种含硫氨基酸，可被循环至甲硫氨酸或转硫化为吡哆醛-5-磷酸所需的胱硫醚[12]，属于反应性血管损伤氨基酸的一种，其含量增加是诱发缺血性血管病的重要原因，在一定程度上还能引发动脉粥样硬化、卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉硬化等心脑血管疾病。Hcy血浆水平升高可能是高半胱氨酸代谢酶特别是胱硫醚-β合酶和5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶突变的结果。此外，Hcy代谢所需的B族维生素辅因子[包括叶酸、维生素B6（磷酸吡哆醛）和（或）维生素B12（甲基钴胺素）]的营养缺乏可诱导高同型半胱氨酸血症[13]。相关研究结果证实，Hcy增加会通过导致机体产生大量的超氧化物和过氧化物，减少一氧化氮的生成等机制损伤内皮细胞，增加血栓形成的机会和出血倾向，还可通过增强环氧化物水解酶表达而减弱环氧花生四烯酸对内皮细胞的保护作用[14-16]，同时还会导致血管平滑肌持续收缩，造成组织缺氧，导致血管壁厚度增加，诱导细胞凋亡，干扰纤溶活性。通过上述途径，诱发动脉粥样硬化斑块和血栓形成，引起脑血管事件[12]。

在本研究中，复发组中高Hcy占35.1%，明显高于初发组的25.4%，比较差异有统计学意义（χ2=6.171，P=0.013），初步说明高Hcy与脑梗死复发相关。在复发性脑梗死与年龄、高血压、糖尿病、高Hcy的Logistic多元回归分析中发现，高Hcy仍与脑梗死的复发密切相关，进一步证实了高Hcy是脑梗死复发的独立危险因素。

本研究的局限性：首先，本研究的参与患者来源于河南省中医药大学第一附属医院，可能因受地域所限不能代表所有卒中人群；其次，虽然采血前严格控制各种可能会影响Hcy水平的因素，但是实验结果可能仍存在一定的偏差。

综上所述，血浆Hcy水平在脑梗死初发组及复发组间存在差异，高Hcy是脑梗死复发的独立危险因素，有效控制脑梗死患者Hcy在正常范围内，对于降低脑梗死复发率和致残率具有非常重要的意义。