社区老年人群预防跌倒干预措施：美国预防服务工作组推荐声明

译者：李金鑫，李宁，高婷，刘丽君，鞠奕，赵性泉

美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）针对无明显症状或体征患者的预防性医疗措施的有效性做出推荐。

这些推荐是基于对这些措施的益处和危害的证据的评价。USPSTF在评价时不考虑提供某种医疗措施的费用问题。

USPSTF认为，临床决策的制定除考虑研究证据外，还应考虑更多问题。临床医生应该充分理解这些证据，但应根据具体的患者和情况给予个体化的决策。相似地，USPSTF指出，政策和保险决策的制定除考虑临床益处和危害的证据外，也应考虑更多问题。

1 推荐和证据总结

USPSTF推荐对社区65岁及以上跌倒风险增加的老年人进行运动干预来预防跌倒（B级推荐）（表1）。

USPSTF推荐医生选择性地对社区65岁及以上跌倒风险增加的老年人进行多因素干预。现有的证据表明，常规提供多因素干预以防止跌倒的总体净获益很小。患者和医生决定某些干预措施是否适合个体时，应该根据跌倒史、现有合并疾病以及患者的价值观和偏好等因素权衡利弊（C级推荐）。

有关跌倒风险评估的信息详见“临床考虑事项”部分。

USPSTF不推荐对社区65岁及以上的老年人补充维生素D来预防跌倒（D级推荐）。

这些推荐适用于社区中无骨质疏松症及维生素D缺乏的成年人。

表1 USPSTF推荐等级和把握度等级

2 基本原理

2.1 重要性

跌倒是美国老年人伤害相关的疾病和死亡的首位原因。2014年，28.7%社区65岁及以上的老年人经历过跌倒，导致2015年2900万次跌倒（37.5%需要药物治疗或1 d及以上的限制活动），估计有3.3万人死亡。

2.2 识别

有效地预防跌倒的初级干预措施使用各种方法来识别风险增加的人群。然而，还没有明确证明能准确可行地识别高跌倒风险的老年人群的工具。虽然许多研究使用包括步态、平衡或行动能力在内的不同的风险因素和功能测试来确定研究人群，但是跌倒史是确定跌倒高危人群最常用的因素。

2.3 早期干预的益处

USPSTF发现，有充足证据表明，运动干预在预防高跌倒风险老年人跌倒方面有中等获益。而多因素干预在预防这一人群跌倒方面获益较小。补充维生素D对预防老年人跌倒无获益。

2.4 早期干预的危害

由于大部分干预措施无创，造成严重伤害的可能性小，相关研究中几乎没有造成严重伤害的报道，因此USPSTF有充分的证据证明运动和多因素干预的危害很小。补充维生素D的总体危害为轻到中度，而补充高剂量维生素D的危害可能是中度的。

2.5 USPSTF评估

USPSTF认为，运动干预对于预防高跌倒风险老年人的跌倒净获益中等，把握度中等。

USPSTF认为，多因素干预对于预防高跌倒风险老年人的跌倒净获益很小，把握度中等。

USPSTF认为，补充维生素D在预防老年人跌倒方面没有净获益，把握度中等。

3 临床考虑事项

3.1 考虑的患者人群

本推荐适用于社区中65岁及以上、无骨质疏松症及维生素D缺乏的老年人（表2）。

3.2 简要风险评估

在决定这些建议的适用人群时，初级保健医生应合理考虑少数风险因素来识别跌倒风险增加的老年人。年龄与跌倒风险密切相关。相关研究最常用跌倒史来评估未来跌倒增加的风险，并通常将其与行动能力、平衡、步态等其他关键危险因素同时或顺序考虑。与干预试验的入组标准一致，识别跌倒高危人群的实用方法是评价跌倒史或物理功能不良和活动受限。临床医生也可以使用步态和行动量表，如起立-行走计时测试。

3.3 干预措施

3.3.1 运动干预

虽然USPSTF回顾的大多数研究中也包括小组锻炼，但有效的运动干预措施通常包括指导下个人和小组课程以及物理治疗。鉴于USPSTF回顾的干预措施的异质性，难以识别出运动干预中特别有效的具体干预成分。最常见的运动干预成分是步态、平衡和功能性训练（17项试验），其次是阻力训练（13项试验）、灵活性（8性试验）和耐力训练（5项试验）。3项研究包括太极训练，5项研究包括一般体力活动。运动干预的持续时间2～42个月不等，但最常见的运动频率及持续时间为每周3次、持续12个月。2008年美国卫生与公众服务部门指南推荐，老年人每周进行至少150 min的中等强度或75 min高强度的有氧运动，并且每周进行2次肌肉力量锻炼。还建议因近期跌倒或行走困难而存在跌倒风险的老年人每周至少进行3 d的平衡训练。

3.3.2 多因素干预

多因素干预包括对可处理的跌倒危险因素的初始评估，以及基于初始评估中发现的问题为每个患者定制的干预措施。初始评估包括多学科综合老年医学评估或多因素结合综合评估，包括平衡、步态、视力、卧立位血压、药物使用、环境、认知和心理健康水平等。在研究中，通常由护理人员进行评估，然后一系列不同的专业人员进行接下来的干预，包括护士、临床医师、物理治疗师、运动指导师、职业治疗师、膳食指导师或营养师。根据初始评估结果不同，干预措施也有所不同，包括小组或个人锻炼、心理干预（认知行为疗法）、营养疗法、教育、用药管理、尿失禁管理、环境改变、物理或职业治疗、社会或社区服务以及转诊给专科医师（如眼科医生、神经科医生或心脏科医生）。更多USPSTF回顾的多学科干预措施细节，详见完整证据报告。

表2 临床总结：社区老年人预防跌倒干预措施

3.3.3 其他干预

在单独应用的情况下，缺乏充分的证据支持或反对使用以下干预措施预防社区老年居民跌倒：环境改变、用药管理、心理干预以及非个体化的组合干预。

3.4 实用资源

骨折是与跌倒相关的重要伤害，USPSTF给出了2条预防骨折的相关建议：推荐对所有65岁及以上及65岁以下的高风险女性进行骨质疏松症筛查。在关于补充维生素D和钙预防骨折的相关推荐中，USPSTF认为缺乏足够的证据证明补充维生素D和钙能够预防男性、绝经前女性（任何剂量）和绝经后女性（＞400 IU的维生素D和＞1000 mg的钙）骨折；USPSTF不推荐绝经后女性补充≤400 IU剂量的维生素D或≤1000 mg剂量的钙剂。

疾病预防控制中心已经出版了基于社区的预防跌倒干预措施的实施指南。

4 其他考虑事项

4.1 实施

尽管证据不支持常规对所有老年人进行深入的多因素风险评估和综合风险管理，但有理由对特定的患者进行这项评估。患者的病史采集应该包括既往跌倒的情况和同时合并的疾病等重要内容。美国老年学会（American Geriatric Society，AGS）建议对过去1年内跌倒2次（伴有步态或平衡问题者1次）、存在步态平衡问题或急性跌倒1次的老年人进行多因素风险评估和多组分干预。根据AGS的建议，评价平衡和行动能力、视力、直立性或体位性低血压、回顾药物使用及家庭环境情况，都是多因素风险评估和综合管理中的有效组成部分。随访和综合管理识别出的危险因素对于保证该评价管理策略的有效性也是必须的。

跌倒事件对患者和卫生保健系统是巨大的负担。减少跌倒事件的发生也将改善既往有过跌倒或害怕再次跌倒的老年人的社会功能。许多其他的干预措施可能对预防跌倒有效，但是因为目标患者群体的异质性、诱因的异质性（多样性）及干预措施的叠加或协同性，使得这些干预措施的有效性未知。然而，许多在预防跌倒方面没有足够证据的干预措施，在其他方面有论据支持其实施。

4.2 研究需求和空白

针对识别高跌倒风险老年人的初步工具，需要研究对其进行临床验证。需要更多有效性试验来研究在单独使用而不是作为多因素干预的一部分时，以下措施帮助预防跌倒的机制：如环境改造、用药管理和心理干预。在不同年龄组尤其是超过85岁的老年人中，干预措施的有效性需要进一步研究来验证。确定运动干预措施中有效成分的研究也将有所帮助。

5 讨论

5.1 疾病负担

2014年，大约有280万老年人因跌倒就诊急诊，大约80万老年人因跌倒住院，超过2.7万老年人死于跌倒。90%以上的髋部骨折因跌倒引起，25%髋部骨折的老年人在6个月内死亡。跌倒的风险随着年龄的增长而增加。2014年，27%的65～74岁老年人和37%的85岁及以上老年人有过一次跌倒。

5.2 回顾的范围

USPSTF针对65岁及以上的社区老年人，关于护理相关的初步干预措施对预防跌倒的有效性和危害及跌倒相关的致残率和死亡率进行了一项系统性证据回顾。这项系统回顾虽然对研究中使用的识别高跌倒风险人群的风险评估方法进行了评价，但并未评价针对所有患者进行跌倒危险因素筛查的获益和弊端的证据（如没有比较筛查人群和未筛查人群的健康结局）。对于仅纳入了存在可能影响跌倒预后的明确疾病的人群或者干预措施是针对某种疾病进行治疗的人群（如骨质疏松症、维生素D缺乏、视力损害和神经认知障碍），系统回顾将其排除。在以下几方面，此系统性证据回顾对2010年的回顾进行了更新并与之前的回顾不同：纳入了另外的跌倒结局，如跌倒次数和损伤性跌倒，排除了在已知维生素D缺乏人群中进行的补充维生素D的研究。

5.3 简要风险评估

虽然USPSTF回顾的多数干预研究（40/62）都是以跌倒高危患者作为研究对象，但是各项研究采用不同的方法来识别高危患者。研究中最常采用既往跌倒史来识别未来跌倒的高危人群（16项研究）。其他研究评价2个或以上危险因素，如既往跌倒史、行动困难、需要护理，并纳入存在任意一项上述危险因素的患者。评价运动干预的研究大多采用物理功能不良或行动受限来定义高危人群。因此，跌倒史、物理功能不良或行动受限这些因素对于定义跌倒高危可能已经充分恰当。

5.4 预防措施的有效性

USPSTF回顾了来自62项研究的证据，这些研究采用多因素干预、运动、补充维生素D、环境改造、心理干预和多种干预措施联合使用来预防跌倒和减少跌倒相关的残疾和死亡。USPSTF关注以下结局：跌倒的减少、跌倒人数、伤害性跌倒的减少及伤害性跌倒人数。尽管许多研究报道了死亡率，但多数对于检测死亡率的变化统计效力不足，结果未达到统计学上的显著差异。最常采用的研究结局是跌倒和经历一次跌倒的人数；一半（31/62）的试验针对这2项结局能够达到统计学差异。最常采用的干预措施包括多因素干预（26项试验）、运动（21项试验）和补充维生素D（7项试验）。

5.4.1 运动干预

USPSTF发现5项高质量和16项中等质量的研究（7297例）报道不同的运动干预措施预防跌倒。过半的研究（12/21）纳入跌倒高危人群。客观衡量或受试者自评物理功能不良或行动受限，是识别高危人群最常用的危险因素。研究受试者数量55～1635例，平均年龄68～88岁。其中6项研究只纳入女性受试者；其他研究中的受试者大多数也是女性，除1项研究42%的受试者为女性。仅3项研究报道了受试者的种族，几乎都是白种人。在这些研究中，3项在美国进行，1项在英国进行，8项在欧洲的其他国家进行，7项在澳大利亚或新西兰进行，2项在亚洲进行。

研究发现，运动能够改善几项跌倒相关结局。基于15项研究的汇总分析（4926例）显示，运动干预可减少跌倒的人数[相对危险度（relative risk，RR）0.89，95%可信区间（confidence interval，CI）0.81～0.97]。其中10项研究的汇总分析（4622例）发现，在进行运动干预后伤害性跌倒的数量有所减少[发病率比（incidence rate ratio，IRR）0.81，95%CI0.73～0.90]。14项研究（4663例）的汇总分析显示受试者经过运动干预后跌倒次数减少（IRR0.87，95%CI0.75～1.00），但结果未达到统计学差异。一些初步的探索性分析表明，以组为单位的运动干预（对比单人的运动干预）、多种运动项目（对比单一运动项目）、包括力量或阻力训练的运动干预（对比没有这些项目的运动）更可能减少跌倒或跌倒人群数量。然而，考虑到这些结果仅为探索性分析，评价的病因也具有异质性，解释时应特别谨慎。USPSTF回顾的特定运动干预细节详见完整证据报告。

5.4.2 多因素干预

7项质量良好和19项质量中等的试验（15506例）研究多因素干预措施。大部分研究（19/26）纳入的是跌倒风险高的人群。虽然这些研究采用了不同的评估方法，但是跌倒史仍然是识别高危人群最常用的危险因素。入组人数100～5310例，平均年龄71.9～85岁。女性比例53.2%～94.0%。仅1项研究报道了研究对象的种族，其中94%是白种人。3项研究在美国进行，其余研究来自英国、澳大利亚、荷兰、加拿大、西班牙、芬兰、丹麦、瑞士、瑞典和新西兰。

尽管研究发现多因素干预可以减少跌倒的次数，但这些干预似乎并未改善其他跌倒相关结局。汇总分析发现，接受多因素干预的人群发生跌倒的次数减少（IRR0.79，95%CI0.68～0.91；17项研究；9737例），但经历跌倒（RR0.95，95%CI0.89～1.01；24项研究；12490例）及伤害性跌倒（RR0.94，95%CI0.85～1.03；16项研究；9445例）的人数并未减少。在报道伤害性跌倒次数的9项研究（4306例）中，只有1项研究发现接受多因素干预者次数减少，差异有统计学意义。考虑到这些研究中使用的多因素干预具有异质性，因此难以确定可能有效的具体组分。筛选可干预的跌倒危险因素的初步评估使用多学科综合老年医学评估或特定跌倒风险评估，评估以下任何一项：平衡、步态、视力、心血管健康情况、药物、环境、认知和心理健康。不同研究之间的治疗干预措施差异很大，包括以下项目的有针对性的组合：运动、心理干预、营养治疗、知识、用药管理、尿失禁管理、环境改变、转诊至物理或职业治疗、社会或社区机构或者专科医生（例如眼科医生、神经科医生或心脏科医生）。大多数研究对受试者进行运动或物理治疗干预。大部分研究通过家庭访视进行初步评估、环境改变、物理治疗或运动干预，其他项目则在门诊进行。几乎没有关于总体干预时间的报道，因此限制了干预强度的量化。

5.4.3 补充维生素D

4项质量良好的研究和3项质量中等的研究（7531例）报道了补充维生素D对预防社区老年人跌倒的作用。3项研究纳入跌倒风险高的人群，并最常使用跌倒史进行风险判断。基线血清25-羟维生素D水平的平均值在26.4～31.8 ng/ml，与国家健康和营养调查数据显示的60岁及以上成人维生素D水平相符。研究人数204～3314例，平均年龄71.0～76.8岁。5项研究只纳入女性，另外2项研究女性约占研究人群的一半。只有3项研究报告了研究人群的种族，几乎都是白种人。在美国进行了2项试验，在澳大利亚进行了2项，英国、瑞士和芬兰各有1项。

5项试验（3496例）结果不一。只有1项研究显示出有统计学意义的跌倒减少，然而，另一项服用大剂量维生素D（每年50万IU）的研究却显示跌倒增加。汇总分析显示，补充维生素D既没有明显减少跌倒（IRR0.97，95%CI0.79～1.20；5项研究；3496例），也没有显著影响跌倒人数（RR0.97，95%CI0.88～1.08）。只有2项研究报道了伤害性跌倒的数量，1项每年使用大剂量维生素D的试验报道了伤害性跌倒的增加（IRR1.15，95%CI1.02～1.29），而另一项试验中结果未达统计学差异（IRR0.84，95%CI0.45～1.57）。仅1项研究报道了对骨折的影响，发现补充维生素D可能增加骨折风险，但差异未达统计学意义（IRR1.25，95%CI0.97～1.61）。4项研究中补充维生素D对骨折人数的影响结果不一致。各试验中维生素D的剂型和剂量也不相同。5项试验的维生素D3剂量分别使用了700 IU/d、800 IU/d、每3个月15万IU或每年50万IU；1项试验服用的是1-羟维生素D3（1 μg/d），还有1项试验使用了骨化三醇（0.25 μg，2次/天）。

5.4.4 其他干预

USPSTF回顾了关于其他干预措施的研究证据，包括环境改变（3项研究，2175例）、用药管理（2项研究，266例）、心理干预（2项研究，929例）和多项干预措施（6项研究，1770例）。多项干预措施包含至少两项干预措施，但并不是针对受试者个体化制定的。这些关于其他干预措施的研究太少、样本量太小、异质性太大，USPSTF无法得出任何明确的结论。

5.4.5 其他研究结局

防跌倒干预措施对功能状态和生活质量的影响仍不确定。少数试验报道，这些措施对生活质量、日常活动或独立活动并无获益，但这些研究采用了不同的量表，且大多数样本量较小，统计效力不足，难以达到统计学差异。

5.5 预防措施的潜在危害

在报告干预措施有效性的试验中，有一部分报告了有关危害的证据。8项评价运动干预措施的研究（4107例）报道了相关的危害，一般来说，不良事件轻微。最常见的不良事件包括运动相关疼痛和淤伤。一项研究报道干预组中有1例腕骨骨折，另一项研究报道每10万次体育活动中有2.6次严重跌伤。作为对比，只有2项研究报道了对照组的危害，没有发现严重伤害的组间差异。4项研究（1466例）报道了多因素干预措施的危害。总而言之，报道的危害少而轻微，且和干预措施中的运动成分相关。5项补充维生素D的研究（3955例）发现，干预组和对照组中伤害出现的频率没有差别。然而，如前所述，服用最大剂量维生素D（每年50万IU）的研究报道跌倒、伤害性跌倒和跌倒人数的增加。其他罕见的危害包括肾结石、糖尿病、一过性血钙和尿钙升高，目前还不清楚这些罕见的危害是否是由于补充维生素D导致的。然而，由USPSTF委托的关于补充维生素D预防骨折的一项证据回顾中，联合补充维生素D和钙，肾结石的发病率增加（基于3项研究证据，包括大型女性健康项目试验）。尽管不良事件的确定尚不清楚，但是关于多因素干预研究的3项试验（810例）都没有报告不良或严重不良事件。一项关于单一心理干预的研究没有报告任何不良事件。其余的研究没有报告危害或不良事件。

5.6 净获益大小的估计

USPSTF发现有充分的证据表明运动能够中等程度地降低跌倒风险，这在关于不同跌倒相关结局的研究中都有发现。USPSTF还发现了足够的证据表明运动的危害很小。潜在危害包括运动带来的疼痛和淤伤、与之矛盾的跌倒增加。USPSTF得出结论，运动在减少跌倒方面带来中等程度的净获益，把握度中等。

USPSTF发现有充分的证据表明多因素干预措施可以少量降低跌倒风险。汇总分析显示，1个跌倒相关结局（跌倒次数）有统计学意义的减少，而其他结局（如跌倒人数）则未发现减少。USPSTF发现有足够的证据表明多因素干预的危害很小。大多数报告的危害似乎来自干预措施中的运动干预成分。USPSTF得出的结论是，多因素干预措施可以在减少跌倒方面带来较小的净获益，把握度中等。

USPSTF发现有充分的证据证明补充维生素D不能预防跌倒。汇总分析显示补充维生素D对减少跌倒次数和跌倒人数没有效果，而且有轻到中度的危害。一项每年补充大剂量维生素D的研究显示了跌倒的增加。另一项关于维生素D补充的证据综述充分表明，联合补充维生素D和钙会增加肾结石的发病率。USPSTF得出结论，补充维生素D对减少跌倒没有任何净获益，把握度中等。

5.7 研究证据如何与生物学知识匹配？

肌无力、步态异常和失平衡是导致老年人跌倒风险增加的重要因素。运动和物理治疗可能能够改善肌力和平衡功能，因此可能减少跌倒。很多影响老年人健康状态的因素存在内在相关性，其中一些因素很可能还有其他的作用，这可能是综合管理和多因素风险评价对于预防跌倒有效的原因。在包括骨骼肌在内的多种类型的细胞中都已经发现了维生素D受体，刺激这些受体可促进蛋白质合成。虽然以往已经证明，维生素D或其代谢产物对于肌肉力量和平衡功能可能有益，但是目前的研究证据却显示其对预防跌倒并无益处。此外，医药协会（即现在的国家医药学会）总结，血清25-羟维生素D3水平和健康结局可能存在潜在的U-型关系，血清25-羟维生素D3高于125 nmol/L与健康结局不良相关。

5.8 对公众评价的回应

此推荐声明的草稿从2017年9月26日-2017年10月24日在USPSTF网站上发表以征求公众评价。作为对公众评价的回复，USPSTF对物理治疗进行澄清，在2012年的推荐中物理治疗和运动干预是分别进行描述的，在目前的推荐中物理治疗包含在“运动干预”中。另外，USPSTF阐明，这些推荐意见适用于没有已知维生素D缺乏的老年人群。USPSTF也在如生活质量等其他结局方面增加了研究发现。有少量评论要求增加关于有效的运动干预和多因素干预措施的细节。考虑到纳入的干预措施的异质性，USPSTF难以确定明确有效的具体干预成分。然而，USPSTF也纳入了一些探索性分析的结果。有少量评论还要求关于其他干预的推荐，如减少药物处方和眼科综合检查。但是，USPSTF只能在有足够证据表明获益大于危害时，才能推荐使用某种干预措施。虽然USPSTF可能也已经回顾了其他干预，但是并不能就所有回顾的干预都能发现足够的证据来发表推荐。有些干预措施以可能影响跌倒风险的健康情况为靶点，但是存在对其进行评估和治疗的其他原因（如视力下降和神经科疾病），这些措施不在目前的回顾范围内。USPSTF回顾的所有干预信息详见完整证据报告。

6 对以往USPSTF推荐的更新

USPSTF在2012年发表了针对老年人预防跌倒干预措施的推荐意见。与目前的干预推荐一致，当时USPSTF推荐运动（B级推荐）和选择性提供多因素干预（C级推荐）来预防社区高跌倒风险老年人的跌倒。以往研究证据发现，补充维生素D可使跌倒人数减少，据此当时USPSTF也推荐补充维生素D来预防跌倒（B级推荐）。现在的研究回顾将以往回顾中纳入的包括维生素D缺乏或不足者的研究排除，因为如果进一步考虑，在这些人群中补充维生素D是治疗措施而不是预防措施。另外，现在的回顾还探讨了其他的跌倒相关结局，包括跌倒发生率（先前的回顾中仅考虑了跌倒人数）。根据这项修订了纳入范围的研究回顾，以及报道并无获益的新近研究证据，USPSTF发现针对不伴维生素D缺乏或不足的社区老年人，补充维生素D对于预防跌倒并无获益。因此，USPSTF目前不推荐在社区老年人中补充维生素D以预防跌倒。

7 其他推荐

国家老年协会（National Institute on Aging）概括了类似的预防跌倒干预措施：锻炼力量和平衡功能、监测环境危险因素、接受规律医疗以保证听力和视力功能最佳以及用药管理。根据AGS推荐，询问既往跌倒史是制定减少跌倒计划的基础，且应针对所有老年人每年询问一次跌倒情况。AGS进一步推荐，针对曾经有过跌倒经历的老年人，应该使用下列可能的评估手段进行步态和平衡功能的评价：标准步态和平衡测试无法完成或表现不良者应该接受包括重点病史询问、体格检查、功能评价和环境评价在内的多因素跌倒风险评估。AGS也推荐以下预防跌倒干预措施：家庭环境适应或改造、停用或尽量减少精神类及其他药物使用、治疗体位性低血压、治疗足部疾患、更换不合适的鞋子、运动（尤其是平衡功能）、力量及步态训练，以及针对维生素D缺乏或高跌倒风险者给予至少800 IU/d的维生素D补充。AGS认为，还没有足够的证据来支持推荐单独使用视力筛查作为预防跌倒的干预措施。疾病预防和控制中心推荐由3项核心要素组成的预防老年人意外、死亡及伤害工具包（Stopping Elderly Accident，Deaths，& Injuries Tool Kit，STEADI）作为实施AGS预防跌倒临床实践指南的协同方法：筛查识别跌倒风险、评价可干预的危险因素以及使用有效的临床和社区干预措施以降低识别出的风险。临床相关措施包括但不局限于物理治疗和用药管理。社区相关措施包括但不局限于基于研究证据的运动方案和家庭环境改造。与2012年USPSTF推荐类似，美国家庭医生协会推荐，针对社区65岁以上跌倒风险升高的老年人，使用运动、物理治疗和维生素D补充来预防跌倒。其并不推荐针对已识别的风险，不加选择地进行深入的多因素风险评估和综合管理。