颅内血管非急性期闭塞治疗时代开启？！

缺血性卒中的介入诊治自20世纪80年代末以来，走过“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的颈动脉支架成形治疗、“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的颅内动脉支架治疗及“长风破浪会有时，直挂云帆济沧海”的急性血管内治疗的时代。我们是否还会迎来另一个时代——非急性期颅内动脉闭塞介入再通治疗的到来？

有研究显示，颅内动脉无狭窄患者12个月卒中复发率为3.27%，轻度狭窄者为3.82%，重度狭窄者为5.16%，闭塞者为7.27%，闭塞患者的卒中复发率明显高于无狭窄及轻、重度狭窄患者[1]，且与颅外动脉闭塞相比，颅内动脉闭塞多发生在更年轻的患者中，并且颅内动脉闭塞无论是在闭塞后2 d，还是在闭塞后90 d，其卒中复发率均显著高于颅外动脉闭塞患者（2 d：14.2%vs0，P=0.044；90 d：17.1%vs0，P=0.020）（图1）[2]。

图1 颅内外动脉闭塞患者卒中复发率

颅内动脉非急性期闭塞导致卒中复发的主要机制是远端低灌注，所以从发病机制角度考虑，适时再通治疗对改善患者神经功能、防治卒中复发非常有意义。随着介入技术的发展，尤其是心血管内科慢性完全闭塞病变治疗的“诱惑”，缺血性卒中的治疗也开始着眼于脑血管非急性期闭塞病变。早期脑血管非急性期闭塞病变治疗主要在颅外段颈动脉及锁骨下动脉，取得良好疗效的同时也兼具较好的安全性。

颅内动脉闭塞较高的卒中复发率及不良预后，和人们在颅外动脉闭塞再通介入治疗中取得的成功，及介入技术的不断发展，促进了颅内动脉非急性期闭塞介入治疗的“暗流涌动”。

颅内动脉非急性期闭塞的介入再通治疗有几个一直以来备受关注的问题：①闭塞多长时间是适合的治疗时间？②什么样的患者适合或者应该进行介入治疗？③采用什么样的介入治疗方式是安全有效的？

基于此，我们开展了单中心颅内动脉非急性期闭塞介入再通治疗的研究。对16例因颅内动脉闭塞所致的脑梗死亚急性期患者进行了血管成形术及支架置入术，结果显示血管完全再通率为75%，围手术期不良事件率为6.25%。术后3个月改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分分别为0分（7例）、1分（3例）、2分（5例）和3分（1例）。研究结果提示，对于梗死灶较小且同时存在责任血管供血区域广泛低灌注的亚急性期卒中患者，通过血管成形术及支架置入术再通颅内闭塞动脉能够促进缺血性卒中患者的功能康复，改善患者预后，是目前急性期阿替普酶静脉溶栓和动脉取栓治疗的有效补充。在具有一定颅内动脉支架置入治疗资质的卒中中心，选择合适的患者行颅内动脉非急性期闭塞介入再通治疗是安全有效的！

遗憾的是我们仍然无法明确精准的非急性期颅内大血管闭塞介入开通治疗的适应证。我们的研究提示有以下几方面值得注意：①患者为症状性颅内大血管闭塞（1个月以内），有较大的低灌注区及较小的梗死灶（低灌注区与梗死灶的比例多少为宜，尚不明确），存在闭塞血管流域区相应的波动性临床症状；②经严格的内科保守治疗无效；③患者无严重的神经功能缺损（mRS评分≤2分），或预估行血管再通治疗可促进患者神经功能恢复；④影像学评估闭塞病变长度在10 mm左右，影像学可见闭塞远端血管，且闭塞血管近端和远端管径预估在2 mm以上；⑤治疗中心应具备良好的颅内动脉支架置入治疗基础。

我们的观察只是一个开始，“天下大事，必作于细”！相信通过同行的共同努力，我们一定能够开启非急性期颅内动脉闭塞介入再通治疗的新时代！