术后急慢性疼痛关系的研究进展

李锦豪

[摘要] 术后患者一般都会有急性疼痛，此为人体正常的生理防御反应，然而有些患者会发生术后慢性疼痛，给患者带来痛苦，影响其生活质量，该文通过对近5年来的术后急慢性疼痛的研究文献进行分析，分析术后急性疼痛与术后慢性疼痛的研究进展并进行综述。

[关键词] 术后急性疼痛；术后慢性疼痛；机理；影响因素；治疗和预防

[中图分类号] R441.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（a）-0196-03

[Abstract] Postoperative patients will generally have acute pain. This is a normal physiological defense response of the human body. However， some patients may experience postoperative chronic pain， causing pain to the patient and affecting their quality of life. This article has examined acute and chronic postoperative complications in the past 5 years. The literature on pain studies was analyzed and the progress of postoperative acute pain and postoperative chronic pain was analyzed and reviewed.

[Key words] Acute postsurgery pain； Chronic postsurgery pain； Mechanism； Influencing factor； Treatment and prevention

疼痛（pain）是人类大脑对机体一定部位组织损伤或可导致组织损伤的刺激作用产生的一种不愉快的主观感觉。手术是以刀、针具等器械操作于人体，改善患者健康状态的一种方法，是临床外科治疗的主要方式，其目的是诊断或医治某种疾病。但是这种外源性的操作对人体也构成有害刺激，会引起机体疼痛，即术后急性疼痛（acute postsurgerypain，APSP）。APSP主要是患者受到外源性的手术刺激之后所产生的生理、心理等一系列的应激反应。APSP主要发生在术后的24～72 h之内，给患者增加机体疼痛负担，且可能造成术后出现并发症，对机体的康复不利[1]。而其中一部分患者甚至会发展为术后慢性疼痛（chronic postsurgerypain，CPSP）[2]，目前其发生机制尚不明确。国际疼痛学会（International Association For The Study of Pain，IASP）将CPSP定义为：在手术以后仍然存在手术相关性的疼痛，持续时间不少于2个月，并且排除恶性肿瘤、其他炎性病变等其他原因导致的疼痛，尤其是在手术之前某种病因可能导致发生的疼痛。

1 疼痛对身体的影响

疼痛能够促使人体趋利避害，是一种人体的自我基本保护能力。但是同时疼痛也会引起负面作用，在精神方面可能会造成患者出现焦虑、失眠等，甚至导致患者抑郁；在身体方面加重患者的机体负担，可能诱发患者心脏病、高血压等症的复发，甚至通过精神心理因素诱发患者出现内分泌、免疫系统的功能变化，使得患者的生活质量严重下降[3]。

2 术后急性疼痛发展为慢性疼痛的机理

目前术后慢性疼痛的发生机制尚不明确，可能与以下机制有关：

2.1 神经系统变化

在持续的急性疼痛之后有可能引发急性疼痛向着慢性疼痛的方向进行转化，脊髓的背角神经元以及其他的CNS结构的活性发生依赖性的改变，也就是神经可塑性变化，由此构成了术后疼痛由急性向慢性转化的基础[4]。

2.2 痛觉过敏

患者痛觉过敏的发生原因有多种，其中一种为神经损伤，神经损伤会引起异常放电，产生异常的神经电位活动，这些异常神经放电传入脊髓后会引起中枢神经系统敏感化[5]。此外神经损伤还会使得神经元之间的神经递质传递发生变化，这些发生变化的受体信号传递，会引起神经元、外周与中枢神经之间发生疼痛信号的变化，使得机体产生疼痛感觉。

2.3 其他

痛觉过敏与炎症的参与密切相关。当神经损伤后会产生炎症因子，如ATP、NGF、缓激肽、血清素、TNF-α、PGE2等炎性介质会产生级联放大作用，导致中枢敏化以及外周敏化。

3 术后慢性疼痛的危险因素

3.1 手术的类型及术后时间

手术的类型涉及患者病变位置以及所采取的手术方式，既往研究显示[6]：在术后半年，CPSP的发生率达29.6%，发生率在关节置换、脊柱手术以及开胸手术的患者中较高，超过40%。在开胸手术中3～12个月后CPSP的发生率约为5%～65%；在乳腺切除中3～12个月后CPSP的发生率约为20%～50%；在心脏手术中3～12个月后CPSP的发生率约为30%～55%。手术的开放性、神经损伤会增加发生CPSP的风险。而且有研究显示手术前后白细胞（white blood cell，WBC）会发生变化，这也是术后发生CPSP的危险因素之一。

3.2 麻醉及镇痛的影响

目前尚无法确定麻醉药物的选择是否与CPSP有相关性，但是瑞芬太尼在长时间使用以后停药會出现镇痛作用骤降，导致术后出现急性疼痛。一般推荐进行椎管内的方式进行麻醉或镇痛。有研究[2]显示硬膜外麻醉可降低开胸手术的术后疼痛发生率；在剖宫产手术中，相比全麻，腰麻的方式能够使CPSP的发生的概率下降50%。术后急性疼痛的控制效果也是CPSP的重要因素之一。

3.3 患者个体因素

3.3.1 患者的年龄、性别、BMI等个体因素 有研究表明[6]，年龄、性别均是影响CPSP发生的重要因素，年龄越小，CPSP的发生率越低，可能与患者的年龄越小对疼痛的敏感性越高有关。男性CPSP的发生率比女性低。BMI越高，发生CPSP的风险性越高，相对BMI正常的患者，肥胖患者的手术难度可能更大，由此可能会对患者造成较正常患者更严重的创伤，加剧术后的疼痛，同时肥胖患者可能合并有其他代谢类疾病或者身体素质较差，使得其身体在术前就已经处于炎症前的状态，导致其对疼痛的敏感性更强。此外金菊英等[6]还发现CPSP的发生可能与患者吸烟、饮酒等具有相关性。

3.3.2 心理状态因素 患者手术前后的心理状态也是影响其是否发生CPSP的重要因素，如抑郁、焦虑等，甚至术前焦虑状态较为严重者可作为术后发生急性疼痛的独立的诱发因素[7-8]。患者术后的住院时长与疾病状态以及严重程度、手术创伤、机体的恢复能力等有关，住院时间长的患者，其发生焦虑、抑郁等情绪的概率越高，间接影响着CPSP的发生[9]。BMI高的患者可能也存在一定的自卑等负面情绪，可能与其发生CPSP也具有一定相关性，但是目前尚无可靠研究证实。

4 对CPSP的防治措施

对于CPSP的预防和治疗可以从手术、危险因素干预等医院综合管理以及患者个体因素等多方面进行，以预防为主、防治结合，多管齐下，对每个构成CPSP的危险因素都要进行干预。

4.1 提高手术水平

手术作为外源性的刺激因素，不可避免会对患者造成伤害，使患者产生应激防御反应，但是可以从提高医生手术操作技术水平、选择合适的手术类型等方面进行改进，以降低对患者的创伤，利于术后恢复。如利用腹腔镜技术替代开腹进行胆囊切除手术，对患者造成的创伤明显减小。

4.2 优化管理，多措并举

对患者个体危险因素采取针对性的干预，如对吸烟、饮酒的患者建议戒烟戒酒，对于肥胖的患者建议其采取措施控制体重等。Kaur N等[10]研究了疝修补术以后发生CPSP的治疗情况，并进行了总结，从药物使用、脉冲射频、外周的神经阻滞和刺激、经皮行神经电刺激、神经冷冻、神经切除、认知行为等方面的治疗进行了分析，为CPSP的治疗提供参考依据。对于进行开胸手术的患者，可以于术后予胸椎旁连续输注右美托咪定混合罗哌卡因进行镇痛，可有效增强镇痛效果，减少围手术期的镇痛镇静药物用量，减少痛觉过敏，还能抑制术后应激反应。对部分手术，如腹腔镜手术、乳腺癌手术等手术后的镇痛效果以TPVB+PCIA镇痛泵多模式进行镇痛较好[11]，不仅能够降低PCIA的不良反应，同时还可以改善椎旁镇痛单次用药24 h后出现镇痛不足的现象。不同药物对不同类型的疼痛效果不一，且单药用量过大易出现不良反应，如普瑞巴林可能引起头晕、头痛、视力模糊、嗜睡等[12]，因此配伍不同药物或镇痛方法的多模式镇痛，能够起到减少不良反应增强镇痛效果的作用[13]。此外，还可以发挥我国特有的中医优势，对患者进行针灸等治疗措施。

5 小结

手术患者发生CPSP的生理机制复杂而目前研究尚未明确，引起CPSP的因素多而复杂，患者感受到躯体疼痛的同时也承受着极大的心理压力，需要医护人员从护理、手术以及考虑患者的个体因素、治疗措施等综合方面着手，预防和治疗CPSP。

综上所述，CPSP的发生对患者有着极为不利的影响，具有发病率较高、持续时间较长、发病机制复杂、危险因素也极其复杂并且可以相互作用等特点，对患者的生活质量造成严重的负面影响。必须对APSP进行早期合理的干预，从而降低CPSP的发生风险，改善患者术后身心健康以及生活质量。

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（收稿日期：2018-03-07）