肩胛盂骨折的诊断及手术治疗的临床进展

2018-10-30于浩然王春宇赵吉连

中外医疗 2018年19期

于浩然　王春宇　赵吉连

[摘要] 肩胛盂骨折在临床中较为少见，其主要是由高能量的直接暴力所造成的，且其多伴有其他部位的损伤，极易影响患者的肩关节和上肢功能，严重的还会影响其生命安全。然而，在临床实际中肩胛盂骨折常常会被延误诊断，导致其治疗难度更大、更为复杂。该文通过对相关文献的总结，就肩胛盂骨折的诊断方法、治疗方法、手术入路方式等内容进行综述，以期为促进肩胛盂骨折尽早愈合、提高上肢功能恢复提供依据。

[关键词] 肩胛盂骨折；诊断方法；治疗方法

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（a）-0196-03

Diagnosis of Scapular Fractures and Clinical Progress of Surgical Treatment

YU Hao-ran， WANG Chun-yu， ZHAO Ji-lian

Department of Orthopaedic Surgery， Section One， Chifeng， Inner Mongolia， 024000 China

[Abstract] Scapular fractures are relatively rare in the clinic. They are mainly caused by high-energy direct violence， and many of them are accompanied by other parts of the injury. They can easily affect the shoulder and upper extremities of patients， and severely affect their life safety. However， in clinical practice， scapular fractures are often diagnosed with delays， which makes treatment more difficult and complex. This article summarizes the relevant literature， on the diagnosis of scapular fractures， treatment methods， surgical approach and other aspects of the summary， in order to promote the early healing of scapular fractures， improve the recovery of upper extremity function to provide a basis.

[Key words] Glenoid fracture scapula； Diagnostic method； Therapeutic method

肩关节周围均有丰富的肌肉或软组织包绕，不易受到损伤，故肩胛盂骨折的发生率一般较低，大概占肩部骨折的5%，占全身骨折的1.0%[1]。也有数据显示[2-3]，肩胛盂骨折多发生于25～40岁青年人群，男性发病率明显高于女性，且伴随高能量、多系统损伤率的日益升高，肩胛盂骨折的发生频率也在不断增高。因此，加强肩胛盂骨折的早期诊断、早期治疗至关重要。然而，当前在临床上对于肩胛盂骨折的治疗尚无统一的方案，故本文将从肩胛盂骨折的诊断方法、治疗方法、手术入路方式等内容进行综述，以期为促进肩胛盂骨折尽早愈合、提高上肢功能恢复提供依据。

1 肩胛盂的解剖特点和损伤机制

肩胛盂所在的肩胛骨属于不规则的三角扁骨，其前面稍凹，背面骨质则较薄，极易骨折，与此同时，肩胛盂的前方有头静脉、血管、臂丛神经等包绕，外侧缘存在四边孔、三边孔，其孔内有腋神经、旋肩胛血管等。受上述解剖特点的影响，肩胛盂骨折患者多伴有其他部位损伤，极易危及患者的生命安全。

对于肩胛盂骨折发生原因，目前已有研究证实是由高能量的钝性冲击力所导致的，如高处坠落、交通意外、重物挤压等[4]。而在其创伤机制方面，多见于患者肱骨近端外缘遭到剧烈的暴力侵袭，造成肩胛盂出现粉碎性骨折；也有可能是患者跌倒时其手掌、肘部着地，上肢外展导致的肩胛盂缘骨折。同时，也有数据显示[5]，临床上有90%肩胛盂骨折患者是伴有其他并发损伤，且每个患者平均合并损伤3.5处，其中有15%患者伴头部损伤，50%伴胸部损伤，10%伴脊柱损伤。由此可见，临床医师在处理肩胛盂骨折时应全面對患者进行查体，注意复合型损伤，以防漏诊。

2 肩胛盂骨折分型

目前，在临床仅有少数方法是被认可应用于肩胛盂骨折诊断分型的，其中以Ideberg[6]制定的分类方法最常用，共分为6个类型：Ⅰ型：肩胛盂缘出现骨折，主要是由侧方暴力导致肱骨头损伤所致，主要有Ⅰa型（肩胛盂前缘骨折）和Ⅰb型（肩胛盂后缘骨折）；Ⅱ型：肩胛盂窝骨折，且骨折线波及到骨外缘；Ⅲ型：肩胛盂窝横行骨折，涉及到肩胛骨的上缘，且伴有肩上方悬吊的复合体断裂；Ⅳ型：肩胛盂窝横行骨折，并波及到骨内侧缘，见肩胛骨被分裂成两部分；Ⅴ型：多为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的复合型骨折；Ⅵ型：肩胛盂窝出现粉碎性骨折。该分类方法主要是依据肩胛盂的骨折部位和损伤程度进行分类，可客观地反映患者的骨折情况，便于临床诊治，具有较广阔的应用前景。

3 肩胛盂骨折的诊断方法

肩胛盂骨折的临床症状缺乏特异性，主要表现为肩背部肿胀疼痛，肩关节活动受限等，与假性肩袖损伤等肩部疾病的症状相似，难以准确诊断。因此，对于肩胛盂骨折的临床诊断主要依靠体格检查和影像学检查。其中，X线检查是肩胛盂骨折诊断的基本手段，其具有操作简单、检查费用低等特点，但是肩关节的形态结构较为复杂，且此处的解剖部位重叠较多，若肩胛盂骨折患者单纯进行正侧位X线检查难以清楚辨别肩胛盂的解剖关系与病变情况，故其漏诊率、误诊率较高[7]。故为了进一步提高肩胛盂骨折的检出率，需选择不同的体位进行拍摄，如：①需在X线检查下拍摄前后位像以观察肩胛盂的整体形态结构；②拍摄侧位片以观察肩胛盂窝、肱骨头的病变情况；③拍摄腋窝位像片以察看喙突、肩峰、盂窝前后缘、远端锁骨等骨折状况。也有研究指出[8]，为了更好地明确肩胛盂骨折的分型，进行CT检查是必须的。近年也有越来越多的研究报道[9]，多层螺旋CT三维重建技术能够从多角度、多切面地显示肩胛盂骨折处与其周围结构的解剖关系，同时还可让医师清晰察看到骨折块的数目、形态大小和移位状况，便于对骨折分型的诊断。朱嘉荣等[10]研究也报道，多层螺旋CT三维重建技术可成为当前临床诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方式，能够为临床治疗方案制定、手术方式和内固定器材的选择提供参考依据。近年，随着影像学技术的不断发展，MRI在肩胛盂骨折诊断中的应用也越来越普遍，多用于判断骨折是否伴有肩袖、肩部韧带损伤，但其相关的研究报道仍较少，尚需临床作进一步研究。

4 肩胛盂骨折的治疗方法

肩胛盂骨折治疗的原则主要是对肩胛盂进行复位，并提高肱盂关节的稳定性，尽快恢复肩关节的活动功能，其治療方法主要包括保守治疗、手术治疗与康复治疗等。

4.1 保守治疗

在临床上，对于移位不大、骨折块较小的肩胛盂骨折多选择非手术方式进行治疗，主要是用三角巾牵引制动和悬吊以固定患者骨折块，并使其保持舒适的体位。当患者感到疼痛减轻后可适当进行关节活动度锻炼，一般在6～8周就可使骨折愈合，6～12个月后也可使肩关节运动功能得到最大程度的康复。罗晓东等[11]研究报道，应用保守方法治疗17例Ⅰb型肩胛盂骨折患者，2年后随访发现患者的Constant肩关节功能评分达到80分以上，提示保守方法治疗Ⅰb型肩胛盂骨折可获得良好的临床效果。刘宇等[12]报道，对肩关节脱位造成的肩胛盂前缘骨折患者进行手法复位和上臂外旋30°固定等非手术方法治疗，治疗后可有效促进骨折块解剖复位，且患者也未出现肩部疼痛、创伤性关节炎等并发症。

4.2 手术治疗

手术治疗能够让骨折部位达到良好的复位、固定效果，进而为肩关节的早期康复锻炼提供基础，也能在一定程度减少肩关节畸形、肩胛骨与胸壁粘连等后遗症发生。曲新强[13]对21例肩胛盂骨折进行手术治疗，术后进行52.5个月随访发现，患者骨折在12.5周后均愈合，内固定位置也较好，肩关节功能评分也达到90分以上，较术前有明显的改善（P<0.05），表明手术治疗肩胛盂骨折效果显著。但是，在临床上肩胛盂骨折手术治疗需要严格掌握好其适应证、手术时机以及手术入路的选择，以保证手术效果。（1）手术指征：肩胛盂骨折的手术适应症为出现肩胛盂缘骨折并波及到1/4以上的关节面或肱骨头脱位等。黄宇等[14]学者对32例肩胛盂骨折手术治疗患者的临床资料进行分析，归纳出了肩胛盂骨折的手术指征，其中包括：①CT检查显示盂缘骨折并波及到肩盂后缘1/3或前缘的1/4，且骨折块移位>5 mm；②盂窝骨折关节面台阶移位>3 mm并伴肩关节向下方出现半脱位；③盂窝上半出现骨折并向外侧移位，关节面台阶移位>3 mm或有肩胛悬吊复合体损伤；④肩胛盂窝上下两部分出现分裂；⑤肩胛盂骨折并伴发肩胛体、肩胛颈骨折或肩部神经损伤等。（2）手术时机：虽然目前对于肩胛盂骨折治疗的最佳手术时间仍无明确的定论，但大部分患者均会在1～2周内进行手术治疗，以避免出现组织粘连，利于术后康复。另外，对于骨折块移位极严重的患者，待其全身情况稳定后更需要尽早进行手术治疗。（3）手术入路：临床上肩胛盂骨折的手术入路方式有3种：①前入路：对于喙突骨折、或盂缘前部、下部骨折患者选择手术前入路的方式，即在肩部喙突作一切口（从三角肌前缘到肱二头肌沟的外侧），随后游离头静脉，并使胸大肌与三角肌之间分离，充分暴露肱骨上段。然后分离肩关节囊，使肩关节面充分显露。②后入路：肩胛盂盂窝骨折、肩胛骨颈骨折、肩胛体骨折的患者可选择后入路的方式，其能够使肩胛骨外缘、肩盂后方充分显露，提高手术视野。该入路方式的切口为肩峰后缘（从肩胛冈至肩胛骨的内缘），切口呈弧形，先分离三角肌，再分离冈下肌、小圆肌间隙，使盂窝下部、肩胛骨的外缘充分暴露后再进行下一步手术治疗。③后上入路：该入路方式适用于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、肩胛盂骨折手术治疗，其主要是按后入路的方式进行操作，并顺着斜方肌、冈上肌的方向分离竖骨与肩胛冈之间的间隙，要求喙突的基底部、肩盂上部均可显露出来。余斌等[15]对肩胛盂骨折的三组手术入路方式进行了比较，发现前入路方式除了治疗肩胛盂前缘骨折效果较好外，其余骨折类型选择该入路方式操作较为困难，手术视野较差；而后入路方式的适用范围较广，对于横型、粉碎性、纵形骨折均可应用，是当前临床治疗肩胛盂骨折的最佳手术途径。

4.3 康复治疗

除了保守治疗或手术治疗外，后期的康复锻炼治疗都是有必要的，其能够促进周围损伤软组织的修复，防止后期上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症出现。例如：对于保守治疗的患者，应遵循循序渐进的原则，待其复位后就立即进行被动运动（治疗后8周内）锻炼，先行摆动运动，随后根据患者的恢复情况增多被动活动范围，并指导患者进行腕部、肘部活动和利用健侧上肢进行辅助锻炼等。8周后行对抗性运动。若患者症状恢复较好，则于8个月后开始行上举收缩运动。而对于手术治疗的患者，其运动原则与保守治疗类似，但需要考虑到手术创伤、联合损伤的影响制定个性化的康复方案。

综上所述，肩胛盂骨折的发病率虽较低，但其并发创伤较多见，极易危及患者的生命。因此，临床医师在诊断该病时需要注意患者是否有其他联合损伤，尤其是对于会危及生命的胸部、颈椎损伤等必须加以判断。而在治疗上，轻度的肩胛盂骨折通过保守治疗即可获得较满意的疗效，而移位较明显的肩胛盂骨折患者则需利用手术方式治疗才能获得临床治疗效果。但该病目前仍缺乏大规模的临床研究，故在今后研究中还需积极进行大样本的随机对照实验，以进一步确定不同分型肩胛盂骨折的最佳疗法。

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