三维超声评价围绝经期女性压力性尿失禁疗效的初步研究

张晓菁　胡耀红　林霞蓉

[摘要] 目的 三维超声评价补中益气汤加味联合Kegal训练对围绝经期女性压力性尿失禁的疗效。 方法 选取2017年8月～2018年1月在本院妇科就诊的的80例围绝经期压力性尿失禁患者，随机分为中药组与对照组。中药组40例采用中药补中益气汤加味联合Kegal训练治疗，对照组40例进行Kegal训练。两组均以14 d为一个疗程，连续3个疗程。观察尿失禁程度及盆底超声测量值改变。 结果 中药组与对照组的尿失禁疗效分别为95.0%、57.5%，两组盆底超声测量值比较差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 补中益气汤联合Kegal训练法治疗围绝经期女性尿失禁有良好的疗效，且安全性好，盆底三维超声可以客观评价其疗效。

[关键词] 三维超声；压力性尿失禁；补中益气；Kegal训练

[中图分类号] R711 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0071-04

Preliminary study on three-dimensional ultrasound in the evaluation of the efficacy of stress urinary incontinence in perimenopausal women

ZHANG Xiaojing HU Yaohong LIN Xiarong

Department of Ultrasonography， Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To investigate the three-dimensional ultrasound in the evaluation of the efficacy of modified Buzhong Yiqi Decoction combined with Kegal training on stress urinary incontinence in perimenopausal women. Methods 80 patients with perimenopausal stress urinary incontinence who were diagnosed in the department of gynecology of our hospital from August 2017 to January 2018 were selected and randomLy divided into traditional Chinese medicine group and control group. 40 patients in the Chinese medicine Group were treated with combined Buzhong Yiqi Decoction combined with Kegal training. 40 patients in the control group were given Kegal training. Both groups were given 14 days of treatment as a course of treatment， with three consecutive courses.The degree of urinary incontinence and changes in pelvic ultrasound measurements were observed. Results The curative effect of urinary incontinence in Chinese medicine group and control group was 95.0% and 57.5% respectively. There was significant difference in the pelvic ultrasound measurements between the two groups（P<0.01）. Conclusion Buzhong Yiqi Decoction combined with Kegal training method has a good curative effect on stress urinary incontinence in perimenopausal women and has a good safety. Pelvic three-dimensional ultrasound can objectively evaluate its efficacy.

[Key words] Three-dimensional ultrasound； Stress urinary incontinence； Buzhong Yiqi； Kegal training

尿失禁發病率随着年龄的增长，在绝经前后达到高峰[1-2]，围绝经期和绝经后女性尿失禁中以压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）最为常见[3]，即咳嗽、喷嚏、笑、体位改变和重力活动等腹压增加下引起不自主尿液溢出。本病属于中医“小便不禁”、“遗尿”等范畴。中医《妇人大全良方》“乃心肾之气，传送失度之所由也”，认为围绝经期女性大多为气血亏虚，肾气不足，导致经络不顺畅，膀胱气化不利，表现为小便自控能力下降。盆底三维超声作为一种无创、便捷的检查手段，在观察盆底结构及功能方面的临床价值已得到肯定[4-8]。本研究旨在运用中医补中益气、升阳举陷的代表方剂补中益气汤加味联合Kegal训练增强盆底肌紧张度和收缩力，以达到治疗压力性尿失禁，并运用盆底三维超声观察盆底相关超声测量值的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月～2018年1月在本院妇科门诊就诊的80例围绝经期[9]重度压力性尿失禁的患者。采用简单随机法（掷币法）将83例患者随机分为中药组和对照组，剔除3例无法配合做缩肛动作的。中药组40例，年龄43～57岁，平均（50.3±3.10）岁，体重指数（21.9±1.99）kg/m2；对照组40例，年龄42～55岁，平均（50.1±3.32）岁，体重指数（22.1±1.86）kg/m2。两组患者性别、年龄、体重指数等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 纳入标准 根据国际尿控学会标准拟定压力性尿失禁标准[10]：（1）围绝经期的女性，停经半年到一年之间。（2）喷嚏、咳嗽、大笑时出现不自主性漏尿；（3）无盆底手术史及盆底损伤病史。符合上述诊断并自愿参加本课题研究者。

1.1.2 排除标准 （1）有下列疾病者：泌尿系感染、下尿路梗阻（膀胱结石或肿瘤）；子宫或直肠脱垂、膨出；（2）患有严重的心脏疾患或肝肾功能损害；（3）脊柱及其他脑病所致的急迫性尿失禁者。（4）近期无服用其他药物；（5）不能配合检查和治疗者。

1.2 方法

80例重度尿失禁患者，第一次先进行1 h尿垫试验，测得漏尿质量。然后随机分为中药组和对照组各40例，均进行一次盆底三维超声检查。

中药组给予中药补中益气法配合Kegal训练法治疗。（1）中药治疗：治以补中益气，升阳止陷。处方由红参15 g、茯苓10 g、炙白术15 g、生黄芪30 g、山萸肉30 g、炙甘草5 g等组成。每天1剂，水煎服，早晚服用。（2）Kegal训练：专人指导实施一对一的健康教育及盆底肌功能训练指导。患者可在平卧位、坐位、站位时进行，吸气时尽力收缩肛门5～10 s，呼气时放松10 s再收缩，反复练习至掌握，避免用腹部吸气加压及腿部及臀部肌肉的参与。每天早晚各1次Kegal训练，每次练习30 min。

对照组：采用中药安慰剂（主要由谷芽、麦芽等中药组成）治疗，配合Kegal训练，方法同治疗组。两组均以14 d为一个疗程，连续治疗3个疗程。3个疗程结束后，再进行一次1 h尿垫试验，行盆底三维超声检查。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床分度[10] 根据SUI的轻重程度分为：（1）轻度：一般活动无尿失禁，腹压骤然增加时发生，如咳嗽、打喷嚏，尿失禁量<5 g；（2）中度：轻微活动时有尿失禁，如匀速行走，正常谈话，尿失禁量5～10 g；（3）重度：起立或卧位时即有尿失禁，尿失禁10～50 g；（4）极重度：漏尿量>50 g。80例均重度尿失禁。

1.3.2 尿失禁量的计量 1 h尿垫试验[10]：受试者排尿后会阴部垫称统一的尿垫（已称重），排尿后10 min内喝下500 mL白开水，前30 min正常走行，上下一层楼的楼梯，后30 min做10次起立、坐下动作，10次用力咳嗽，10次下蹲，最后洗手1 min。满1 h后即称重尿垫，前后重量差就是尿失禁的尿量，以g为单位。

1.3.3 超声测量 采用GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RAB4-8-D容积探头，频率4～8 MHz。探头涂上耦合剂，外覆保鲜膜，中轴置于阴道前庭矢状切面，垂直于会阴进行扫查。于二维模式下显示耻骨联合、尿道阴道及肛管直肠部，设置二维扇形扫描角度80°，四维摆动角度为85°，图像质量设置为最高，分别于静息、瓦氏和缩肛动作下采集二维图，然后再进行三维容积扫描并保存，最后进行采集信息后的后处理，收集数据：膀胱颈移动度、静息状态及缩肛状态下肛提肌裂孔面积、瓦氏动作下肛提肌裂孔面积等。见封三图3～4。在矢状面，在耻骨联合后下缘连一条与人体纵轴垂直的水平线为参照，分别在静息状态与瓦氏动作状态下测量尿道内口到这条水平线的垂直距离之差，即膀胱颈移动度；封三图4肛提肌裂孔面积的测量：在三维容积成像下形成第四张肛提肌裂孔的面积。

1.3.4 疗效标准[10] 根据患者漏尿量进行评价。治愈：无漏尿症状；好转：漏尿症状明显改善，漏尿量<10 g；无效：漏尿症状无变化，有效率=（治愈+好转）/总例数 ×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS20软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组治疗前均为重度尿失禁患者（漏尿量>10 g），治疗后漏尿情况比较见表1：中药组2例仍然为重度，2例转为中度，23例转为轻度，13例无漏尿现象，有效率达95.0%；对照组17例仍为重度，10例转为中度，11例轉为轻度，2例无漏尿情况，有效率达57.5%。从漏尿量进行组间比较见表2，两组治疗后漏尿量均有减少，其中中药组减少更明显，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 两组治疗前后盆底超声数据比较

（1）尿道漏斗：中药组40例在做瓦氏动作时形成尿道漏斗23例，治疗后仅有3例仍然在瓦氏动作后形成尿道漏斗，对照组24例在瓦氏动作后形成尿道漏斗，治疗后还有16例仍然形成尿道漏斗；（2）膀胱颈移动度：中药组和对照组治疗前后膀胱颈移动度均有缩小，其中中药组缩小程度比对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05）；（3）肛提肌面积：中药组治疗前后，静息状态下、瓦氏动作状态下以及缩肛状态下肛提肌面积均有变小，只有缩肛状态下肛提肌面积缩小有统计学意义（P<0.05），前二者差异无统计学意义（P>0.05），对照组干预前后静息状态下、瓦氏动作状态下及缩肛状态下肛提肌裂孔面积差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

SUI是因为盆底肌松弛，膀胱颈和尿道近端过度下移，尿道内括约肌功能障碍所致。肛提肌是盆底肌最重要的组成部分，其在静息、收缩、腹压增高相互间的转换对盆腔脏器的支持和功能发挥起着至关重要的作用，肛提肌的反射性或自主收缩可使肛提肌裂孔进一步缩小，并使经过该裂孔的尿道、阴道、直肠向头腹侧方向运动，对抗突然增加的腹内压，稳定盆腔脏器。因此，保持良好的肛提肌收缩功能是维持尿失禁的重要因素，而盆底肌收缩引起的肛提肌裂孔的缩小程度和盆腔脏器的头腹侧移动度一定程度上反应了肛提肌的收缩功能。国内外研究，SUI的发病机制中也认为尿道或膀胱尿道交界处高活动性是SUI发病的直接原因，尿道漏斗的形成及膀胱颈移动度与SUI相关性最好，是诊断SUI最重要的超声指标。尿道漏斗的形成是一个直观的指标，3个疗程后，中药组和对照组治疗后尿道漏斗的形成均减少，中药组减少20例，对照组减少8例。目前临床上评价肛提肌功能主要通过三维超声技术从矢状面、横状面、冠状面展示盆底的静态和功能解剖。盆底三维超声通过测量不同状态下肛提肌裂孔面积的变化以及盆底内脏器的移动度可客观的评价肛提肌的收缩功能（封三图3、4），优于具有一定主观性的Oxford肌力分级法，而且盆底三维超声测量的重复性好[11]。因此，笔者取膀胱颈移动度及三种状态下肛提肌裂孔面积值进行分析，研究发现中药组和对照组治疗前后，膀胱颈移动度均有缩小（P<0.01）。中药组和对照组治疗前在静息状态、瓦氏动作状态以及缩肛状态下肛提肌裂孔面积差异无明显意义（P>0.05），3个疗程后，中药组和对照组在静息状态、瓦氏动作状态下肛提肌裂孔面积无明显缩小（P>0.01），但是缩肛状态下肛提肌裂孔面积均有缩小，其中中药组较对照组缩小程度大，差异有统计学意义（P<0.01），说明3个疗程的加味补中益气汤联合Kegal训练虽然不能明显改善盆底肌松弛的整体状态，但是提高了盆底肌肌束的收缩力。而盆底三维超声客观的直视盆底肌收缩力的增强，因而可以对压力性尿失禁患者治疗效果进行客观评价。

临床上，重度SUI通常建议手术治疗，轻中度SUI目前临床上主要以中药联合康复训练取得了比较明显的疗效[12-15]。本研究发现重度压力性尿失禁患者可以尝试补中益气汤加味联合Kegal训练对重度压力性尿失禁的保守治疗，为某些对手术治疗很排斥的患者提供了福音。Kegal训练运动是指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，通过自主反复有节律的收缩阴道、尿道口及肛门周围的肌肉，增加盆底肌的紧张和收缩力，改善盆底肌的血液循环和神经细胞功能的恢复，促进盆底肌的张力恢复和神经肌肉的兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，对弹性纤维的重塑有重要作用。补中益气汤是临床常见的补中益气、升阳举陷的代表方剂，可通过调节环核苷酸水平促进组织细胞的分裂增殖和营养物质的合成，能调整神经功能、胶原代谢，从而增加盆底肌肉的舒缩平衡。

我院传统内科在补中益气经典组成上加用山萸肉，重用生黄芪、山萸肉，生黄芪甘温大补脾肺之气，提升之力强；山萸肉酸涩性温为救脱第一要药，取其收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，敛正气而不敛邪气，两药共为君药。党参、炙甘草甘温益气健脾，白术苦温燥湿健脾，助黄芪补中益气；当归养血和营，协同黄芪、党参以益气生血；陈皮理气行滞，醒脾和胃，使上药补而不滞；柴胡、升麻小剂量使用以取升举清阳之功。全方以升提阳气药与补益药相配，可益气升阳举陷，使气不虚，升举有力。补中益气汤与Kegal训练相辅相成，在本研究中起到加强Kegal训练的效果，改善神经肌肉反射，放松肌肉的紧张性，从而提高盆底肌肉收缩力和延长肌肉收缩持续时间，改善盆底肌张力，降低尿失禁发生率，达到盆底功能康复的效果。中药组中无不良反应，中药汤剂作用灵活、服用方便，是一种值得推广的方法。本研究中经过3个疗程的治疗，单纯Kegal训练SUI患者漏尿情况改善的有效率达到57.5%，辅以加味补中益气汤后有效率达到95.0%，极大提高患者的生活质量。由于本研究期限不长，后期可继续随访SUI的复发等问题，期待对女性这一“社交癌”彻底康复做更全面深入的研究。

综上所述，中药在治疗SUI方面有很大的优势，盆底三维超声不仅能够清晰的显示盆底解剖结构，了解盆底脏器功能位置是否正常，而且可以直视盆底肌收缩力的增强与否，因而对SUI的疗效可以进行客观的评价，有利于指导临床的治疗。

[参考文献]

[1] Zhu L，Lang J，Liu C，et al.The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China[J].Menopause，2009， 16（4）：831-836.

[2] 温醒华，石少权，王建英.盆底肌肉锻炼对产后压力性尿失禁的影响[J].中国实用医药，2010，5（15）：72.

[3] 王丽，吕素兰.绝经激素治疗的适应症[J].实用妇产科杂志，2015，31（5）：323-325.

[4] 应涛，李勤，邵春娟，等.盆底器官脱垂女性盆隔裂孔的三维超声影像观察[J].中华超声影像学杂志，2011，20（8）：688-691.

[5] 应涛，胡兵，李勤，等.未育女性盆膈裂孔的三维超声影像学观察[J].中国超声医学杂志，2007，23（11）：849-852.

[6] 李勤，胡兵，应涛.未产妇阴道不同水平横断面的三维盆底超声观察[J].中国超声医学杂志，2009，25（11）：1069-1072.

[7] 刘丽，刘静华，蒋莹.经会阴超声评价女性产后肛提肌损伤的研究进展[J].中华超声医学杂志（电子版），2016， 13（2）：101-104.

[8] Ying T，Hu B，Li Q.Assessment of levator hiatus by 3D uhrasound volume contrast imaging in normal nulliparas[J].Shanghai Jiaotong Univ（Sci），2009，14（3）：371-375.

[9] McTieman A，Wu L，Barnabei VM，et al.Relation of factors，menstral history， reproduction and medication use to sex hormone level in postmenopausal women[J]. Breast Cancer Res Treat，2008，108（2）：217-231.

[10] 中華医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南[J].中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组，中华妇产科杂志.2017，52（5）：289-293.

[11] Thyer I，Shek C，Dietz HP.Newimagingmethodforassessingpelvicfloorbiomechanics[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（2）：201-205.

[12] 陈军，葛医.补中益气汤加味配合理疗治疗女性压力性尿失禁80例疗效观察[J].中国医药指南，2010，8（18）：114-115.

[13] 林芸，汤立昌.加味补中益气汤配合盆底功能锻炼治疗产后压力性尿失禁32例疗效观察[J].新中医，2011，43（4）：58-59.

[14] 杨敏.强肾灸加中药治疗女性压力性尿失禁30例临床观察[J].黑龙江医药科学，2008，31（5）：54.

[15] 梁子彬，梁学军，杨丽英，等.荣络固孚汤治疗女性压力性尿失禁69例临床观察[J].四川中医，2011，29（6）：86.

（收稿日期：2018-03-07）