经尿道钬激光解剖性剜除术治疗表浅性膀胱肿瘤的临床疗效

张金刚　周健　马国忠

[摘要] 目的 总结并探讨经尿道钬激光解剖性剜除术治疗表浅性膀胱肿瘤（non muscle invasive bladder cancer，NMIBC）的临床疗效及安全性。 方法 回顾性分析我院2016年1月以来33例表浅性膀胱肿瘤患者，均选择行经尿道钬激光解剖性剜除术。治疗前膀胱镜活检病理均诊断为膀胱移行细胞癌。术后规律给予膀胱灌注1年，定期复查。 结果 33例患者均手术顺利，术中无严重出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症。术后随访平均16个月，3例肿瘤异位复发，未见原位复发，另1例出现肿瘤浸润进展及脑部转移。 结论 经尿道钬激光剜除术治疗表浅性膀胱肿瘤，操作简单，手术效果较好，解剖清晰，损伤小，复发率低，是一种安全有效的方法。

[关键词] 膀胱肿瘤；表浅性；钬激光；解剖性

[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0051-03

Clinical efficacy of transurethral holmium laser anatomical enucleation in the treatment of non muscle invasive bladder cancer

ZHANG Jingang ZHOU Jian MA Guozhong

Department of Urology， Heze Mudan People's Hospital， Heze 274015， China

[Abstract] Objective To summarize and explore the clinical efficacy and safety of transurethral holmium laser anatomical debridement for the treatment of non muscle invasive bladder cancer. Methods 33 patients with superficial bladder cancer since January 2016 in this hospital were retrospectively analyzed. The patients were treated with transurethral holmium laser anatomical enucleation. The cystoscopic biopsy pathology before treatment was diagnosed as bladder transitional cell carcinoma. Postoperatively， the bladder perfusion was performed for 1 year regularly and the patients were reviewed regularly. Results 33 patients were operated smoothly.No serious complications such as severe hemorrhage， obturator nerve reflex， and bladder perforation occurred during the surgery. After an average of 16 months of follow-up， 3 cases of tumor had ectopic recurrence， and no original recurrence was observed. Another case had tumor infiltration progression and brain metastasis. Conclusion Transurethral holmium laser anatomical enucleation is safe and effective in the treatment of non muscle invasive bladder cancer with simple operation， good surgical results， clear anatomy， less damage， and low recurrence rate.

[Key words] Bladder neoplasms； Superficial； Holmium laser； Anatomy

膀胱癌是泌尿系統最常见的恶性肿瘤之一，在我国60岁以上人群中，膀胱癌发病率位于泌尿系统恶性肿瘤的第一位，且呈现逐年增长的趋势[1]。近年来膀胱癌就诊患者之中，初次诊断时75%～85%为非肌层浸润性膀胱癌[2]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是NMIBC的首选治疗方案[3]，但对于膀胱肿瘤电切过程中，闭孔神经反射和电切综合征等并发症也是困扰膀胱肿瘤微创治疗的难题。近年来，随着泌尿微创技术的开展，钬激光越来越多应用于泌尿腔内手术，将钬激光置入膀胱，可进行膀胱肿瘤剜除术。本组选择我院2016年1月～2018年1月表浅性膀胱肿瘤（非肌层浸润性膀胱肿瘤或NMIBC）33例，均利用电切镜与钬激光结合解剖性剜除膀胱肿瘤，效果可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2016年1月～2018年1月膀胱肿瘤患者33例，男22例，女11例，年龄49～81岁，平均（59±10）岁。25例患者表现肉眼血尿或镜下血尿，8例患者因查体发现膀胱肿瘤。术前膀胱镜活检均证实为表浅性膀胱移行细胞癌，病理分期Ta～T1。膀胱肿瘤直径0.2～3.0 cm，单发19例，多发14例。术前尿瘤细胞病理检查：17例瘤细胞阳性，16例阴性；盆腔CT均提示膀胱内占位病变，未侵犯膀胱周围组织。CT尿路成像（CTU）检查均未发现双侧上尿路异常。

1.2 治疗方法

手术患者采取腰硬联合麻醉，采用爱科凯能60 w、2.1 μm钬激光联合wolf普通电切镜。术中冲洗液为4%甘露醇连续低压冲洗。直视下插入电切镜镜，逐次观察尿道、前列腺及膀胱。确定膀胱肿瘤的位置、形态、大小、数目，与双侧输尿管开口关系（封三图2A）。

由电切镜电切环孔道置入钬激光光纤，启动钬激光器，参数为脉冲能量1.0～1.5 J，频率15～40 Hz，功率15～40 W。多发肿瘤先从较小的瘤体开始剜除， 若发现瘤体较大或基底过宽，整体剜除困难，可将瘤体分区切割后逐区剜除。钬激光对准肿瘤及周围2 cm范围的膀胱黏膜，围绕肿瘤基底周围组织环形切开（封三图2B），从一端开始切割深达肌层，依靠水流压冲起肿瘤组织，充分暴露肿瘤基底（封三图2C），并利用镜体边推边切割向中央和对侧，直至剜除整个瘤体。电切镜下可清楚辨别肿瘤组织、膀胱黏膜下层、肌层，采取推进式对膀胱肿瘤进行切割，沿基底部完整切除肿瘤，并暴露出膀胱肌层（封三图2D），并烧灼肿瘤周围2 cm以内的黏膜。遇肿瘤血管出血时，把光纤对准血管稍离开后连击以止血。Ellick吸出膀胱肿瘤组织，大者可用钬激光切成数块后取出。术后常规放置三腔Foley尿管引流。术后24 h内给予膀胱内表柔比星50 mg灌注。

2 结果

本组术后病理分期：膀胱肿瘤Ta期13例，T1期20例。所有患者钬激光解剖性剜除均成功，未中转开放，且无副损伤，手术时间10～50 min，平均25 min。术中出血（20±3）mL，无一例患者输血。术后膀胱持续冲洗3～5 d，拔管后排尿基本通畅，偶有患者出现间断性肉眼血尿。术后所有患者24 h内给予即刻膀胱灌注化疗，随后早期膀胱灌注（每周1次，共8次）及维持膀胱灌注（每月1次，至术后1年），并定期复查（泌尿系B超、尿脱落细胞、膀胱镜检查等）。随访3～26个月，平均16个月，3例膀胱肿瘤异位复发，均二次行解剖性钬激光剜除术；另1例出现肿瘤浸润进展及脑部转移，行放疗并配合化疗。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿外科常见病、多发病，初诊时75%～85%膀胱癌为表浅性膀胱癌，首选TURBT治疗。该手术具有创伤小、恢复快、可反复进行。但其最大缺点因闭孔神经反射，当电切侧壁肿瘤时，电流极易刺激闭孔神经，引起下肢肌肉剧烈內收、内旋，电切环穿透膀胱而导致膀胱穿孔，易造成膀胱两侧血管损伤大出血，常需要中转开放手术，严重者可导致患者死亡的风险，这种并发症易导致肿瘤切除不彻底。尽管采用全麻加肌松或者肿瘤侧闭孔神经封闭等方法降低闭孔神经刺激，但作用并不可靠。

随着技术的不断进步，钬激光膀胱肿瘤切除术开始应用于临床，与膀胱肿瘤电切术比较，其优点也被大多数临床医生所认可，钬激光因具有切割精确、对周围组织损伤小等特点，已被广泛用于NMIBC 的治疗。钬激光波长2.1 μm，易被水吸收，切割深度约为0.3～0.4 mm，对周围组织的热损伤较小，切割较精确，被切割的组织会立即凝固、苍白，因而出血少；由于钬激光有较浅的切割深度，且脉冲式发射等特点，便于精细操作，避免了对周围组织切割较深而造成膀胱穿孔；另外，钬激光对组织具有较好的气化及凝固作用，术中能够对暴露血管充分止血，减少术中出血量；同时钬激光无电场效应，避免膀胱两侧闭孔神经的刺激，治疗NMIBC具有几乎为零的闭孔神经反射发生率，更加有力加强了手术的安全性及缩短了手术的学习曲线。由于肿瘤生长在膀胱内等位置特点，钬激光处理单发肿瘤时间优于TURBT[4]，无闭孔神经反射，可有效防止膀胱穿孔，可以解剖性精确切割，做到肿瘤整块切除，获得准确的病理分期；止血效果好，损伤小，术后恢复快，特别是高龄高危患者适于接受此手术；术中可将可曲光纤，抵达膀胱盲区部位肿瘤[5]，从而避免硬性电切镜等所引起的不适症状；另外对于尿道狭窄患者以及装有起搏器、金属固定物等患者也有明显优势。Wong KA等[6]研究证实中老年非肌层浸润性膀胱肿瘤患者，在门诊行激光切除治疗也是安全的，患者能够耐受，而且大大降低患者就医成本。Muraro GB[7]报道应用绿激光、钬激光和2 μm激光在治疗NMIBC患者的临床疗效和复发率与TURBT相近。Chen 等[8]应用钬激光治疗NMIBC，发现钬激光治疗NMIBC能够取得与TURBT 相当的手术时间、术中出血量、住院天数及术后留置尿管时间，且钬激光组术后2 年肿瘤复发率低于TURBT（33% vs 41%）。刘定益等[9]研究证实钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌较经尿道等离子电切更安全、手术时间更短，电切组闭孔神经反射发生率为40%，钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌组无闭孔神经反（P=0.000），手术时间明显短于经尿道等离子电切组（P=0.000）。

依据膀胱肿瘤的大小、部位可采取不同的钬激光手术方法，主要采用切除和汽化。本组治疗经验，对于较小、有蒂的肿瘤，在钬激光指示光引导下直接激光剜除瘤体及基底部，再激光汽化处理黏膜下层、肌层及膀胱周围黏膜；对于较大或广基肿瘤的处理，在切除肿瘤瘤体之前，将钬激光在肿瘤周围黏膜2 cm作环形标记，以明确手术切除区域，扇形打开膀胱黏膜，依靠水流掀起肿瘤组织，清晰分辨肿瘤组织和膀胱黏膜下层、肌层，采取推进式对膀胱肿瘤进行切割，沿基底部完整切除肿瘤，并暴露出膀胱肌层，汽化膀胱肿瘤周围2 cm黏膜。解剖层次清晰，可以精确地解剖出黏膜层、黏膜下层、肌层，术中看到肌纤维组织，易于控制膀胱壁肌层切除的深度，安全性较高。Goto T等[10]采用钬激光治疗MIBG显像诊断为非肌层浸润性膀胱副神经节瘤患者，术中血压变化小，解剖清晰，切除彻底，手术安全有效。

宋希双等[11]使用钬激光治疗膀胱肿瘤，应用光纤通过活检操作孔进行手术，证实此方法适用膀胱内大部分肿瘤切割，且安全、有效。本组患者由电切镜电切环孔道置入钬激光光纤，操作方便、灵活，肿瘤组织易于冲洗，无需中途更换设备等优点。本组3例肿瘤异位复发，未见原位复发，复发率较低，与国内外文献报道基本一致[12]，可能与钬激光切割周围组织时封闭淋巴管道，减少肿瘤细胞的扩散，汽化作用可直接破坏脱落的癌细胞，碎裂肿瘤细胞，将肿瘤细胞杀死相关，仍残留细胞内及细胞膜组织碎片，这些作为抗原也可激发体内主动免疫。夏术阶等[13]采用钬激光行局部膀胱壁切除，治疗肌层浸润膀胱肿瘤，术后肿瘤复发率为18.8%，证实经尿道钬激光行局部膀胱壁切除，也可以彻底切除肿瘤，是一种有效方法。有学者采用NBI（窄带成像）辅助钬激光膀胱肿瘤切除术可降低3个月和1年复发风险，也是一种有价值的临床治疗方法[14]。

近年来，Migliari R[15]采用钬激光治疗单一的直径超过1 cm乳头状膀胱肿瘤，也取得良好的效果。有学者[16]使用前发射绿光激光治疗非肌层浸润性膀胱癌是安全有效的，而且能够整块剜除膀胱肿瘤，提高准确评估的肿瘤分期和术后预后的预测，但缺乏大量长期病例随访。

现在孤立肾或只有一个功能性肾和慢性肾功能衰竭患者，肾盂系统和输尿管肿瘤，选择内镜下（输尿管镜或经皮肾镜）钬激光切除，被视为这种患者的一种有效的治疗[17]。国内学者郭佳等[18]采用直出1470 nm半导体激光剜除治疗膀胱癌，发现激光切割和止血过程中无电流刺激，术中未见闭孔神经反射，减少了副损伤；术中凝固汽化作用，组织穿透深度为1 mm，视野清楚，术中无膀胱穿孔和大出血；可以剜除肿瘤至肌层，标本完整，解剖层次清楚，便于术后肿瘤病理分期；术后膀胱冲洗、留置尿管及住院时间明显缩短，患者术后恢复快，效果满意。本组患者治疗体会：浅表性膀胱肿瘤患者给予经尿道钬激光解剖性剜除手术，可以取得完整病理组织，可同时取得理想疗效，解剖清晰，损伤小，复发率底，是一种安全有效的方法。但是由于样本量较少，更多的手术经验和技巧需要不断积累，与TURBT相比，其远期临床疗效，需要通过大样本对照临床研究进一步验证。

[参考文献]

[1] 韩苏军，张思维，陈万青，等.中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析[J].癌症进展，2013，11（1）：89-95.

[2] Babjuk M，B？觟hle A，Burger M，et al.EAU guidelines on non muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder：update2016[J].Eur Urol，2017，7（13）：447-461.

[3] 那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）[M].北京：人民卫生出版社，2014：36.

[4] 姜帅，黄中力，牛远杰，等.钬激光与双极等离子电切治疗非肌层浸润性膀胱癌的多中心前瞻性随机对照研究[J].中华泌尿外科杂志，2016，37（7）：493-497.

[5] 杨增悦，保庭毅，巨生产.膀胱镜盲区膀胱肿瘤腔内钬激光治疗[J].中国内镜杂志，2003，9（3）：4-5.

[6] Wong KA，Zisengwe G，Athanasiou T，et al.Outpatient laser ablation of non-muscle -invasive bladder cancer：is it safe，tolerable and cost-effective？[J].BJU Int，2013，112（5）：561-567.

[7] Muraro GB，Grifoni R，Spazzafumo L，et al.Endoscopic therapy of superficial bladder cancer in high-risk patients：Holmium laser versus transurethral resection[J].Surg Technol Int，2005，14（14）：222-226.

[8] Chen GF，Shi TP，Wang BJ，et al.Endoscopic therapyof superficial bladder cancer in high-risk patients：Holmium laser versus transurethral resection[J].J Biol Regul Homeost Agents，2015，29（2）：465-470.

[9] 劉定益，胡桑，王健，等.钬激光与等离子电切治疗浅表性膀胱尿路上皮癌的疗效比较[J].现代肿瘤医学，2018，26（3）：412-415.

[10] Goto T，Shimizu Y，Inoue T，et al.A case of bladder paraganglioma managed by transurethral approach， using holmium laser[J].Hinyokika Kiyo，2010，56（12）：705-707.

[11] 宋希双，姜涛，吴东军，等.钬激光治疗膀胱肿瘤90例报告[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（10）：593.

[12] 陈伟，薄隽杰，张连华，等.经尿道钬激光治疗浅表性膀胱肿瘤的临床分析-附92例报告[J].中国癌症杂志，2009，19（3）：214-217.

[13] 夏术阶，孙晓文，朱江，等.经尿道钬激光局部膀胱壁切除治疗肌层浸润膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志，2005， 26（5）：352.

[14] Ma T，Wang W，Jiang Z， et al.Narrow band imaging-assisted holmium laser resection reduced the recurrence rate of non-muscle invasive bladder cancer： a prospective， randomized controlled study[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2015，95（37）：3032-3035.

[15] Migliari R，Buffardi A，Ghabin H，et al. Thulium Laser Endoscopic En Bloc Enucleation of Nonmuscle-Invasive Bladder Cancer[J].J Endourol，2015，29（11）：1258-1262.

[16] He D，Fan J，Wu K，et al.Novel green-light KTP laser en bloc enucleation for nonmuscle-invasive bladder cancer： technique and initial clinical experience[J].J Endourol，2014，28（8）：975-979.

[17] Akopyan GN，Alyaev YG，Vinarov AZ， et al.Endoscopic removal of papillary tumors of upper urinary tract[J].Urologiia，2016，12（6）：100-106.

[18] 郭佳，刘修恒，胡云飞，等.直出1470nm半导体激光膀胱肿瘤剜除术治疗膀胱癌的疗效及安全性研究[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（6）：805-807.

（收稿日期：2018-04-21）