高职临床医学生中开展临床病理见习的体会

2018-10-30王敏李俊涛刘其礼

中国当代医药 2018年18期

关键词：体会

王敏　李俊涛　刘其礼

[摘要]临床病理学在疾病的诊断、治疗及预后判断上起着至关重要的作用，但高职临床医学生普遍缺乏临床病理学的学习。为改善高职临床医学生临床病理素养不足的现状，肇庆医学高等专科学校利用寒假假期在高职临床医学生中开展临床病理见习。经过见习前的充足准备、“临床-病理-临床”见习模式的实施及见习结束后的交流总结，高职医学生充分理解了临床病理学的重要性，初步具备了运用临床病理知识解决临床问题的能力。

[关键词]临床病理学；见习；高职医学生；体会

[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）6（c）-0144-03

[Abstract]Despite clinicopathology′s vital role in the diagnosis，treatment and prognosis of diseases，clinical medical students in vocational colleges are generally lack of such kind of knowledge.To make up for vocational medical students′ insufficiency in knowledge of clinicopathology，Zhaoqing Medical College has conducted clinical probation during winter vacations for vocational medical students.Through making adequate preparations，employing the “clinic-pathology-clinic” probation model，making summaries and exchanging their learning experience，the students have fully understood the importance of clinicopathology and been able to apply their knowledge of clinicopathology to some clinical problems.

[Key words]Clinical pathology；Probation；Vocational medical students；Experience

临床病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科[1]，不仅参与疾病的诊断和预后的判断，还是个体化精准治疗的前提和基础[2-3]。但目前国内开展临床病理学教学的学校多为本科层次[4-6]，高职高专临床专业医学生由于在校时间短，课程任务重，普遍缺乏临床病理学的学习[7]。而在实习阶段病理科没有像内科、外科和妇产科等临床科室那样纳入高职临床医学生的实习计划中。高职临床专业应届毕业生又由于学历限制无法报考住院医师规范化培训，进而失去在医院病理科轮转的机会。诸多原因导致高职医学毕业生临床病理诊断意识薄弱，临床诊疗实践中不重视与病理医生的沟通，不会合理选择病理检查项目，从临床标本采集、病理申请单的填写到病理报告解读都存在很多问题，难以应對个体化精准治疗时代的到来，严重制约其职业发展潜力。肇庆医学高等专科学校病理教研室与肇庆市第一人民医院、第二人民医院和中医院等多所二甲以上教学医院的病理科合作，在2014级和2015级临床高职医学生中开展临床病理见习实践，增加了高职医学生对临床病理工作的了解，很好地促进了高职学生临床思维的养成和临床综合素质的提高，现报道如下。

1明确见习目标，做足见习前的准备工作

病理科见习安排在第三学期期末考试结束后（寒假），学生已经完成基础病理学的学习，并且具备了一定的外科学和临床诊断学等专业知识，但病理学基本概念大多遗忘，而临床知识尚不充足，对临床病理科也不甚了解，因此见习前的准备工作必不可少。

1.1明确见习目标

病理见习既需巩固学生的病理学理论基础，也需培养学生病理联系临床的实践能力，但其与将来从事病理诊断工作为目标的本科教育不同[8]。临床病理见习目标是让高职临床专业学生对病理诊断和病理技术有一定感性认知，理解病理诊断对于临床工作的重要指导价值，了解临床医生在其中应承当的责任和义务，从而能够在将来的临床诊疗实践中支持、配合及尊重病理工作，注重临床与病理的积极有效沟通，以适应个体化精准治疗的挑战[9]。

1.2准备预习资料

智能手机、IPAD等移动设备已成为其必备的生活和学习工具[10]，利用学生喜爱的微信平台提前将预习资料发送给学生，由小组组长组织、督促组员做好充分准备。学习资料包括本教研室教师与病理科医生在医院病理科录制及网络下载的病理科相关视频，促进学生对医院病理科的布局、工作环境有初步的认识[11]。预习资料还包括病理学基本概念及各系统常见疾病的临床诊治相关课件或微视频。

2“临床-病理-临床”的见习模式

将见习小组分别派往各教学医院临床手术科室进行为期一天的观摩学习，再到病理科见习一到两周后回到原来的临床科室，让学生对临床科室与病理科间的业务联系建立初步、全面的印象。这种近距离的接触患者，感受患者生理上的疾苦和心理上的压力，也有助于培养90后临床医学生尊重患者、关心爱护患者的良好品质[12]。如被安排到胃镜室的同学目睹了胃镜活检组织的临床取材过程，真实感受到患者承受的疾病之苦，明白标本瓶中几粒微小组织所承载的特殊意义。随后学生全程跟进患者胃镜标本，包括观看患者标本进入病理科的核对接受、组织处理（固定、脱水等）、包埋及切片染色等病理技术工作，旁听关系患者后续治疗的病理诊断工作。然后学生跟随病理诊断报告回到临床消化内（外）科，学习临床医生如何向患者特别是病理诊断为恶性肿瘤的患者及家属解读病理报告，了解临床后续的治疗措施。这种从临床到病理再到临床的见习模式，不仅让高职临床医学生及时巩固了病理学的基础知识如肠上皮化生、不典型增生和原位癌等概念，也加强学生理解病理诊断在实际诊疗过程中的作用、地位和程序等。见习中病理科带教老师还通过实例让学生认识到精准的病理诊断必须有临床医生的积极配合，临床的不规范操作将直接影响病理诊断的及时性和准确性，如临床医生取材太表浅、组织过少或挤压过度等均可能增加病理诊断难度甚至导致误诊[13]。

3及时总结，交流见习体会

见习时学生在医院真实忙碌的环境下，每天接受大量信息，来不及消化吸收，见习结束后应及时总结反思。否则，临床病理的见习就只是走马观花，流于形式的喧闹。见习后积极邀请临床相关科室及病理科医师参与，由学生组织，以小组为单位进行学习汇报，总结收获，交流心得。高职临床医学生实践积极性较高，但对知识的主动检索与获取、自主探究、归纳总结和理论联系实际等能力尚不足[14]，需要指导老师的耐心引导，帮助其将零散、片面的知识归纳整理，吸收内化，逐步培养学生的协作和自主能力、沟通和表达能力，使其得到全面发展。根据见习目标，主要从病理申请单的填写、病理标本的采集与处理和病理报告的解读等几个方面进一步加强高职医学生的临床病理素养。

3.1病理申请单的填写

病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的一种书面申请[15]，是反映患者病情的医疗文书，作为病理医师诊断疾病的参考依据，病案资料的重要组成部分，具有法律效应和科研应用价值[16]。但临床医生重诊疗技术，轻医疗文书的现象较为突出，一旦因此出现医疗纠纷往往限于被动。在医患关系日益复杂的大环境下，病理申请单的规范如实填写可以一定程度上减少医疗纠纷的隐患[17]。见习后的总结讨论会上，教师将平时工作中收集的不合格的病理申请单复印分发给各小组，由小组自由讨论，找出错误或不足，然后教师点评并通过病理工作中的实际案例如淋巴管肌瘤几乎专发生在女性、恶性纤维组织细胞瘤几乎不发生在20岁以前、脊髓占位是位于髓内还是髓外其病理诊断大不相同等向学生强调申请单上的性别、年龄、部位、病史等各项内容在病理诊断中的重要参考意义，让学生真正理解详实客观的病理申请单有助于病理医生做出及时、准确可靠的病理诊断，进而保证临床医生尽快为患者制定合理的治疗方案。通过病理申请单的认识促进高职临床医学生养成科学严谨、认真负责的学习和工作态度，并增强临床医学生的相关法律意识。

3.2病理标本的采集与处理

病理采集标本是临床医师的职责，是病理诊断的主要依据，临床病理见习让学生们明白临床医生规范地取材和及时正确地固定是准确病理诊断的前提。临床取材时不能随意破坏标本的完整性或擅自留取标本而影响病理诊断[18]。组织离体后应及时固定，常规病理检查的组织标本一般首选中性甲醛固定液，常温下固定即可。而某些特殊情况如术中快速冰冻会诊的组织离体后勿固定，糖原染色或电镜等其他病理检查时须选择相适宜的固定液种类、固定时间和温度等。见习结束后鼓励学生积极参与到本校青年教师的科研项目中，在课题组教师的指导下，熟悉细胞的培养与采集、动物组织标本的采集等工作。临床医学生了解不同标本的采集与固定，不仅有利于将来临床工作的顺利开展，也为日后科研工作积累一定经验[19]。

3.3病理报告的解读

病理诊断报告既是临床诊断的依据，又是选择治疗方案的根本所在。国际上对疾病（尤其是肿瘤）發病机制、病理诊断的分类、分型及治疗方案都在不断地更新，WHO肿瘤病理学各分册也在不断更新出版[20]。但见习学生还未完成临床课程的学习，缺乏临床实践，对很多病理专业术语感到陌生，如蕈样霉菌病是肿瘤还是真菌感染，子宫内膜腺癌和子宫内膜样腺癌有何不同，卵巢交界性肿瘤是良性还是恶性等，碰到此类问题时需要带教老师的正确引导，鼓励学生积极查阅资料，提前了解常用的临床病理专业名词，既锻炼学生文献检索的能力，又培养学生自主学习的良好习惯。通过临床病理见习和见习后的及时总结，高职临床医学生认识到病理诊断的“金标准”地位，也理解了病理诊断的局限性，病理诊断并非万能，某些疑难病例限于目前医疗水平甚至需要临床随访才能最终明确诊断[21]。

此外，充分利用网络学习资源，如向学生推荐成熟的、有影响力的专业病理诊断或病理技术网站，通过日常典型病例的分享，疑难病例的探讨等引导学生临床思维的逐步建立。网络的普及为学生及时了解病理新技术、行业新动态提供了极大便利，合理利用网络资源也能有效地培养学生的信息素养，从而提升学生的综合素质。

综上所述，临床病理见习为高职临床医学生提供了早接触临床、早进行社会实践的机会，拓宽了学生的视野，提高了他们的病理诊断意识和临床病理素养，有利于高职临床医学生将来诊疗工作的顺利开展。见习中部分学生对病理诊断或病理技术工作表现出较高的热情，教师可以积极引导，为学生的职业规划提出建议和帮助，如为学生开放本校病理技术室，指导学生完成组织包埋、切片和染色等常规病理技术，发现及培养病理的后备人才，拓宽临床高职医学生的就业渠道，缓解目前高职临床医学生的就业压力。

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