3D腹腔镜和2D腹腔镜下腹膜外途径前列腺癌根治术的优劣差异

冯能卓 何京伟 梁其炎

【摘要】 目的：觀察3D腹腔镜与2D腹腔镜在经腹膜外途径前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）中差异。方法：选取2015年2月-2017年8月本院收治的局限性前列腺癌（prostate cancer，PCa）患者42例。按照随机数字表法将其分为3D组（n=21）和2D组（n=21）。两组均行LRP术，3D组采用3D腹腔镜，2D组采用2D腹腔镜。术后随访3个月，比较两组围手术期结果、并发症、功能恢复情况及肿瘤结局指标。结果：3D组手术时间、术中出血量、尿道重建时间均少于2D组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），两组术后留置导尿管时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；3D组术后尿失禁发生率低于2D组，尿控率高于2D组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而两组术后尿漏、尿道狭窄发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）；3D组性神经保留者术后勃起功能恢复率高于2D组（P<0.05）；两组肿瘤结局指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：与2D组相比，3D组的手术时间更短，术中尿道重建时间更短，术中出血量更少，并能改善患者术后尿控及性功能的恢复，但不能改善肿瘤结局预后。

【关键词】 3D； 2D； 腹腔镜； 前列腺癌根治术； 治疗效果

【Abstract】 Objective：To observe the difference between 3D and 2D laparoscopic radical prostatectomy（LRP） for prostate cancer by retroperitoneal approach.Method：A total of 42 patients with prostate cancer（PCa） admitted in our hospital from February 2015 to August 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into 3D group（n=21） and 2D group（n=21）.They underwent LRP operation，3D group underwent 3D laparoscopy and 2D group underwent 2D laparoscopy.The follow-up period was 3 months，and the perioperative outcomes，complications，functional recovery and tumor outcome were compared between two groups.Result：The operative time，volume of intraoperafive blood loss，urethral reconstruction time in 3D group were less than those of 2D group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The indwelling catheter time and hospitalization time in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of urinary incontinence after operation in 3D group was lower than that of 2D group，and the rate of urinary control was higher than that of 2D group，the differences were statistically significant（P<0.05），and the incidence of urinary leakage and urethral stricture in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The recovery rate of erectile function after operation of sex nerve reservations in 3D group was higher than that of 2D group（P<0.05），and the tumor outcome indicators in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Compared with the 2D group，the operation time of the 3D group is shorter，the reconstruction time of the urethra is shorter，the intraoperative blood loss is less，and the recovery of postoperative urinary control and sexual function could be improved，but the prognosis of tumor outcome could not be improved.

【Key words】 3D； 2D； Laparoscope； Radical prostatectomy； Treatment effect

First-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.009

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是全球范围内50岁以上男性高发的恶性肿瘤之一，尤其在西方发达国家男性最多见[1]。随着人口老龄化和医疗技术的不断发展，PCa在我国的检出率呈逐年上升趋势，PCa根治术是治疗局限性PCa的主要治疗方式。随着微创技术的出现与发展，目前主要是腹腔镜下行PCa根治术[2]，同时随着医疗设备的不断更新换代，3D成像系统被应用到各个医疗领域，海内外大多学者认为3D图像能够更准确地识别组织解剖结构及目标病变[3-4]，本研究将通过采用3D腹腔镜和2D腹腔镜经腹膜外途径行PCa根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）治疗局限性PCa患者进行对比分析，探讨3D腹腔镜是否更有利于手术医师的精确而快速的操作，从而影响围手术期结果、并发症与功能恢复情况以及肿瘤结局预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年8月本院收治的局限性PCa患者42例。纳入标准：患者术前均获病理确诊，患者TNM分期均为T1～T2c期。排除标准：存在精囊侵犯、淋巴结转移及远处转移的患者；心脑肺、肝肾严重疾病等明显手术禁忌证患者。按照随机数字表法将其分为3D组（n=21）和2D组（n=21）。患者及家属均对本研究知情同意，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 患者手术均为同一手术医师完成，3D组（美国Viking高清双通道3D腹腔镜系统）手术者术中需佩戴无源偏振眼镜；2D组（德国STORZ高清腹腔镜系统）手术者术中无需佩戴无源偏振眼镜。手术器械均采用常规腹腔镜器械，两组手术方法相同，均为LRP：患者全麻后，采用15°～20°头低脚高平卧位，留置F18导尿管；取脐下小切口，逐层切开进入腹膜外间隙，置入自制气囊并注气800～1 000 mL从而扩张膀胱前间隙，在手指指引下切开另3个穿刺点，即脐下3.0 cm与左腹直肌旁交点及脐与右髂前上棘连线1/3、2/3处，置入合适的Trocar，连接气腹机并维持14 mm Hg气腹压；常规清扫闭孔淋巴结并送检，仔细分离确定前列腺与膀胱颈交界位置，超声刀沿膀胱颈切开膀胱前后壁，并仔细分离并切开前列腺尖部并游离出尿道，剪刀直视下剪断尿道，完整切除前列腺；吻合尿道與膀胱颈，然后将F22保留尿管置入膀胱，尿管气囊注水40 mL，膀胱注水100 mL，证实有无渗漏，切除的标本装入标本袋送检[5-6]。

1.3 观察指标及判定标准 患者术后均随访3个月，观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、尿道重建时间、术后留置尿管时间及住院时间等围手术期情况；术后尿漏、尿道狭窄、尿失禁及控尿发生率、勃起功能恢复情况；术后Gleason评分、切缘阳性、生化复发等肿瘤结局指标。Gleason评分为前列腺癌的病理分级系统，Gleason评分≤6分：预后较好，Gleason评分≥8分：预后较差，Gleason评分=7分：预后位于两者之间。切缘阳性即前列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。另外，连续2次血清总前列腺特异抗原（tPSA）≥0.2 g/L视为PCa生化复发。控尿指患者日常活动基本不漏尿，否则视为尿失禁。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期情况比较 两组手术均获成功，无中转开放手术患者，术后病理证实患者均为PCa，其中3D组行性神经保留者13例（单4例，双侧9例），2D组行性神经保留者有12例（单侧5例，双侧7例）。3D组手术时间、术中出血量、尿道重建时间均少于2D组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后留置导尿管时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症及功能恢复情况比较 两组治疗中均未出现大出血、直肠或膀胱损伤、肺炎、切口感染、下肢深静脉血栓等并发症，患者出院时均指导其适当行尿道括约肌锻炼，且术后均随访3个月。3D组术后尿失禁发生率低于2D组，尿控率高于2D组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），而两组术后尿漏、尿道狭窄发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。性神经保留者经随访3个月，3D组术后勃起功能恢复率为46.15%（6/13），高于2D组的8.33%（1/12），比较差异有统计学意义（字2=4.427，P=0.035）。

2.4 两组术后肿瘤结局指标比较 两组Gleason评分、切缘阳性及生化复发情况比较，差异均无统计意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

PCa是常见的老年男性恶性肿瘤，且其发病率和死亡率呈现持续增长趋势，严重影响老年男性的生活质量[7]。LRP主要适用于早期PCa[8]，然而LRP的病理分期选择范围，尚存在较大有争议，相关研究表明，T3期患者术后的切缘阳性率及需辅助内分泌治疗或放疗患者明显高于T1和T2患者[9]，故认为临床分期为T1和T2期的PCa为根治性手术的最佳适应证[10]，本研究选用的PCa患者TNM分期为T1～T2c。目前机器人手术是未来微创泌尿的发展方向[11]，但该设备不仅昂贵而且对操作者要求严格，且其触觉反馈尚欠缺，故国内尚未广泛开展应用。因而当前LRP仍然为临床治疗早期PCa的主要方式，因LRP能提供放大的手术视野，解剖结构清晰，利于手术者精细操作，其安全性高、创伤性小、术后并发症小，能够明显缓解患者术后疼痛，利于患者早期下床活动和身体恢复[12]，且研究显示，LRP和开放性手术的治疗效果、术后并发症及生化复发率等方面差异无统计学意义[13]。

然而传统的腹腔镜手术通过二维成像系统呈现，不能准确复制开放手术的视野，缺乏深度感知的反馈，即使经验丰富的外科医生也需要很长的时间感知二维视野，才能更好地进行手术操作[6]。而随着医学的发展及医疗设备的更新换代，3D成像系统被应用到各个医疗领域，使腹腔镜的操作更精细、更安全[3，14]。相关研究发现，3D腹腔镜系统可明显减少操作的失误率及相应的时间，且能够被初学者快速学习与掌握[15-16]。

那么，3D腹腔镜是否更有利于手术医师的精确而快速的操作，是否能提高手术效果并能减少手术并发症，是否利于患者功能恢复，是否有助于改善肿瘤结局预后等，这些在医学界尚存在很大争议[17]，本研究则对3D与2D腹膜外途径LRP的围手术期结果、并发症与肿瘤结局指标等进行相应对比，结果显示，两组手术均获成功，无中转开放手术患者，术后病理证实患者均为PCa，其中3D组行性神经保留者13例（单4例，双侧9例），2D组行性神经保留者有12例（单侧5例，双侧7例）。3D组手术时间、术中出血量、尿道重建时间、尿失禁发生率均少于2D组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后留置导尿管时间、住院时间、术后尿漏及尿道狭窄发生率、Gleason评分、切缘阳性及生化复发情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。3D组性神经保留者术后勃起功能恢复率高于2D组（P<0.05）。

有研究报道，相对2D腹腔镜，3D视野更好，能够更清楚的分辨组织解剖层次和感知组织间的纵深关系，在LRP术中手术者可以清晰分辨膀胱颈口，清晰暴露前列腺尖部及以远处尿道，便于后来的“膀胱颈对尿道”的吻合，同时便于神经血管的精细分离及淋巴结的清扫[18]，从而明显缩短手术时间、尿道重建时间，减少术中出血量，提高手术安全性[19-20]，这与本研究结果相符。针对PCa患者3D腹腔镜LRP对术后功能恢复及肿瘤结局预后的影响，学术上报道多种多样，缺乏充足的理论及实践支持，本研究认为3D腹腔镜能够改善患者术后尿控及性功能的恢复，但不能改善肿瘤结局预后，3D腹腔镜也有其一定的局限性，如3D成像系统需佩戴无源偏振眼镜，长期使用可能出现头痛、恶心、疲劳等，且3D双视野平行成像不能左右旋转等。

综上所述，与2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜手术能够减少患者手术时间、手术尿道重建时间及术中出血量，并能改善患者术后尿控及性功能的恢复，但不能改善肿瘤结局预后。由于本研究病例数偏少、随访时间较短，3D腹腔镜腹膜外途径LRP的肿瘤治疗效果、长期功能恢复方面尚有待进一步大样本的研究。

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（收稿日期：2018-03-16） （本文编辑：董悦）