无创正压通气对非气管插管麻醉患者围术期输血相关性急性肺损伤治疗的安全性

王振亚

【摘要】 目的：探討无创正压通气（non invasive positive pressure ventilation，NIPPV）对非气管插管麻醉患者围术期输血相关性急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）治疗的安全性。方法：选取本院2014年1月-2017年5月接收的60例输血相关性急性肺损伤患者作为此次研究对象，按照随机数字表法分为对照组与试验组，各30例。入院后均给予常规系统治疗，对照组给予高流量面罩吸氧，试验组采用NIPPV进行治疗。观察并比较两组患者不同时间段血气分析、生理指标、预后及用药安全。结果：两组患者的pH在各个时间段内对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；在经过不同方式的吸氧后，两组PaCO2、PaO2/FiO2水平在通气2、48 h后以及脱机后24 h均较通气前有明显改善，且试验组通气48 h后以及脱机后24 h PaCO2、PaO2/FiO2水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者的SpO2与MAP在各个时间段内对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；通气前两组患者HR、RR对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；在经过不同方式的吸氧后，两组HR、RR水平在通气2、48 h后均较通气前有明显改善，且试验组HR、RR水平均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者躁动、嗜睡以及缺氧发生率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；但试验组患者进展ARDS以及死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：无创正压通气对非气管插管麻醉患者围术期输血相关性急性肺损伤疗效显著，改善血气分析指标，稳定其生命体征，减少术后肺部并发症，对其预后至关重要，值得在临床推广使用。

【关键词】 无创正压通气； 非气管插管麻醉； 围术期； 输血相关性急性肺损伤； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the safety of non invasive positive pressure ventilation（NIPPV） in the perioperative period of transfusion-related acute lung injury（TRALI） in patients undergoing non tracheal intubation anesthesia.Method：In our hospital from January 2014 to May 2017，60 cases of transfusion-related acute lung injury were selected as the research objects，they were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.All were given routine treatment after admission，the control group was given high flow oxygen mask，the experimental group was treated by NIPPV.The blood gas analysis，physiological indexes，prognosis and drug safety of the two groups were observed and compared.Result：There were no significant differences in the difference of pH between the two groups in each time period（P>0.05）；after inhaling oxygen in different ways，the PaCO2，PaO2/FiO2 levels in the two groups were significantly improved at 2 h and 48 h after ventilation and 24 h after weaning，compared with those before ventilation，the levels of PaCO2，PaO2/FiO2 in the experimental group were significantly lower than those in the control group after 48 h ventilation and 24 h after weaning，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the difference of SpO2 and MAP between the two groups in each time period（P>0.05）；there were no significant differences in HR and RR between the two groups before ventilation（P>0.05），after inhaling oxygen in different ways，the HR and RR in the two groups were significantly improved after 2 h and 48 h of ventilation compared with those before ventilation，and the HR and RR in the experimental group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of restlessness，lethargy and anoxia were not significantly different between the two groups（P>0.05）；but the ARDS and mortality in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation has significant effect on perioperative transfusion related acute lung injury in non tracheal intubation patients， improving blood gas analysis index， stabilizing vital signs， reducing postoperative pulmonary complications，and is very important for prognosis，it is worth popularizing in clinic.

【Key words】 Non invasive positive pressure ventilation； Non tracheal intubation anesthesia； Perioperative； Blood transfusion related acute lung injury； Safety

First-authors address：The Peoples Hospital of Heze City，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.005

急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是指各种因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，包括直接和间接致伤因素，可导致肺泡水肿和弥漫性肺间质，致使出现急性低氧性呼吸功能不全[1]。该病可由多种因素引起，除肺部本身疾病（即肺内因素）导致以外，由输血引发的相关性ALI也是近年来临床关注的热点，调查发现，2005年美国ALI发病率在每年79/10万，其中40%由大量输血导致[2]。由于在临床手术过程中常常会遇到需要输血的情况，常引发多种并发症，输血相关性急性肺损伤（TRALI）正是其中典型并发症之一，因其发病快，受麻醉和手术等因素影响下，早期容易被忽略，预后较差，如未得到及时有效的治疗，将遗留肺部后遗症，对患者的生命安全造成严重威胁[3]。目前国内外已出现越来越多的NIPPV成功救治肺炎的病例报道[4]，但关于是否可以应用无创正压通气来救治TRALI一直存在争议。为观察NIPPV在非气管插管麻醉围术期TRALI患者中的应用效果，选取本院2014年1月-2017年5月接收的60例输血相关性急性肺损伤作为此次研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例资料均来源于本院2014年1月-2017年5月接收的输血相关性急性肺损伤患者，诊断标准：建议在诊断TRALI时至少需要满足以下3个标准，（1）急性呼吸窘迫发生于输血时或输血后6 h内；（2）没有循环超负荷的征象；（3）胸部X线证实存在双肺渗出表现。纳入标准：（1）符合1994年欧美联席会议提出的ALI诊断标准；（2）无NIPPV临床应用的禁忌证；（3）输血前无ALI，且无其他ALI危险因素；（4）不存在左心房高压临床证据；（5）术前动脉血气分析基本正常；（6）非气管插管麻醉患者；（7）对本次研究项目知情同意，签署同意书[5]。排除标准：（1）年龄>70岁或<16岁；（2）意识障碍、精神状况异常；（3）限制性通气、胸廓畸形患者；（4）颌面部畸形或上呼吸道损伤无法进行鼻面罩给氧；（5）无法自主排痰；（6）严重的心、肝、肾脏器功能不全以及上消化道大出血等；（7）凝血机制障碍，合并血液系统疾病者；（8）临床资料不全者。剔除标准：（1）中途死亡者；（2）吸氧过程中不能耐受面罩者。入选患者共60例，将其按照随机数字表法分为对照组与试验组，各30例，本次研究已经获得伦理学委员会批准。

1.2 方法 患者一旦确诊TRALI后立刻停止输血，即可实施常规综合治疗，使用全身激素，加强液体管理，并给予积极抗感染、祛痰、营养支持等疗法，术后均进入SICU，并免用镇静剂。对照组给予高流量鼻面罩吸氧，氧流量设置为4～5 L/min，病情进展则给予气管插管、有创机械通气，直至脱机。试验组采用无创正压通气治疗，使用美国伟康公司生产的BiPAPVison呼吸机，协助患者取半卧位姿态，头偏向一侧，以防误吸，为患者配戴合适的鼻面罩，并采用头带进行固定，选择S/T模式，即自主/定时通气，呼吸机调整参数：备用频率12～18次/min，氧浓度（FiO2）0.4～0.7，压力支撑通气范围为12～20 cm H2O，

呼气末正压范围为8～10 cm H2O，吸气末气道正压范围为6～17 cm H2O，以后随病情改善转换为持续正压气道通气，吸氧流量选择为4～8 L/min，参数在2～8 cm H2O，将患者的血氧饱和度维持在90%～95%。治疗期间密切观察两组患者是否出现较为严重的不适反应，如缺氧、发绀等，一旦出现异常现象，则停止面罩给氧或NIPPV，改为气管插管机械通气治疗。

1.3 观察指标 观察两组通气吸氧前与通气2、48 h以及脱机后24 h动脉血气变化、生理指标变化（包括HR、MAP、RR、SpO2），其中动脉血气采用i-STAT血气分析仪，包括pH、PaCO2以及PaO2/FiO2。并观察两组预后情况，包括治疗期间是否出现躁动、清醒后嗜睡、缺氧现象，观察术后进展为ARDS例数以及死亡例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料对比 两组的性别、年龄、体重、手术类型、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者不同时间段血气指标比较 两组患者的pH在各个时间段内对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；在经过不同方式的吸氧后，两组PaCO2、PaO2/FiO2水平在通气2、48 h后以及脱机后24 h均较通气前有明显改善，且试验组通气48 h后以及脱机后24 h的PaCO2、PaO2/FiO2水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者不同时间段生理指标变化比较 两组患者的SpO2、MAP在各个时间段内对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；通气前，两组患者的HR、RR对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；在经过不同方式的吸氧后，两组HR、RR水平在通氣2、48 h后均较通气前有明显改善，且试验组的HR、RR水平均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者预后及用药安全性比较 两组患者躁动、嗜睡以及缺氧发生率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；但试验组患者进展ARDS以及死亡率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1 TRALI的疾病背景 因临床手术中常需要输血，麻醉科医生虽严格掌握输血指征，但时至今日，输血依然存在着多种并发症，由输血导致的传染性疾病一直倍受人们的关注，虽能够在一定程度上控制相关传染性疾病，但由输血引起的非传染性疾病概率却越来越高，尤其是TRALI，在美国是导致输血相关死亡的主要原因，约占50%[6-7]。TRALI是指输入血液或血液制品6 h内而引发以呼吸系统损伤症状为主的临床综合征，目前有关TRALI确切的发病机制尚不明确，其中抗原-抗体反应学说以及生物活性物质的“二次打击”学说是受到普遍认可的一种观念，其常见病因主要为全血分离血小板（WB-PLTS），临床表现为肺部受损的症状，该病一般为暴发性发作，因病情症状严重已成为医学界关注和研究的焦点[8-9]。

3.2 NIPPV在TRALI患者中的应用效果 随着我国医学技术飞速发展，NIPPV技术已在临床受到广泛应用，因其具有无创、操作简便、通气效果佳等优势成为目前最常用的无创通气技术，其适应证也随着技术的完善而逐渐扩大[10]。NIPPV技术是指不经过人工气道，通过鼻面罩由呼吸机为患者提供正压支持增加肺泡压力，来完成辅助通气的一项通气方式。该技术在国内外已经取得了很多成熟经验，临床疗效也已得到公认[11]，但有关NIPPV用于TRALI中的研究报道极少，治疗经验缺乏，对其适应证、疗效及安全性仍有待进一步探讨。本文通过设立对两组条件相符、疾病相同的TRALI患者进行研究，采用不同的呼吸支持方法进行比较，结果显示：在经过不同方式的吸氧后两组PaCO2、PaO2/FiO2、

HR、RR水平在通气2、48 h后以及脱机后24 h均较通气前有明显改善，尤其是在通气后48 h以及脱机后24 h，试验组PaCO2与PaO2/FiO2均较同期对照组有明显降低，试验组的HR、RR水平均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明这部分患者在脱机24 h后才能获得实际意义上的缺氧纠正，这说明无创正压通气能有效地加强氧交换和增加肺泡通气量，且长期氧疗还能够减少血细胞比容，降低血液黏稠度，增加心肺供氧。提示相比机械通气及有创呼吸方式，NIPPV既能够达到与机械通气相同的供氧效果，有助于改善患者血气分析及各项生理功能指标，对加强氧交换和增加肺泡通气量具有重要作用；同时也不会因呼吸通气效果不佳而增加中途机械通气的比例，减少医源性创伤[12-13]。然而在此次调查中笔者发现大部分患者均在通气

48 h才能获得真正意义上的缺氧纠正。考虑其原因可能为：持续的NIPPV应用鼻罩或鼻面罩进行双向正压持续通气，使肺泡在呼气末仍然能够继续保持膨胀，不会破坏正常呼吸道解剖结构，减少肺泡萎缩，防止小气道闭合，增加肺泡功能残气量，提高肺泡动脉氧分压差有利于氧的弥散，此外还能通过克服内源性呼气末正压改善呼吸肌疲劳[14]。此外调查发现实施NIPPV不会增加麻醉患者围术期躁动、嗜睡以及缺氧等不良反应，本研究结果显示，试验组ARDS发生率为3.33%、无死亡，而对照组ARDS以及死亡率分别为20.00%、13.33%（在这其中2例患者死亡，均因“双重打击”所导致，即手术创伤活化了中性例细胞、中性粒细胞黏附到肺内皮细胞，同时输入了含有某些成分的血制品，激活了活化的中性粒细胞，导致活性氧物质释放，损伤内皮细胞及肺泡上皮细胞，肺毛细血管通透性增加，造成肺水肿，最终致死）。试验组明显更低，因此利用NIPPV在TRALI患者早期通气治疗中安全有效，维持肺通气功能稳定、且损伤较小，降低了通气支持中相关并发症的发生率，有利于维持有效呼吸，从而降低临床病死率。这种治疗方法具有一定的研究价值，并且这一结论与文献[15]观点基本保持一致，此研究结果具有一定的可靠性。

综上所述，无创正压通气对非气管插管麻醉患者围术期输血相关性急性肺损伤治疗中具有良好的应用效果，可以替代有创通气改善氧合，有效纠正呼吸衰竭、呼吸困难等临床症状，改善通气及气体交换功能，从而降低呼吸机相关肺炎、ARDS的发生率以及死亡率，安全可靠，在临床呼吸系统疾病的治疗中具有广阔的应用前景，但由于本研究所选样本量较小，尚存在一定的不足之处，如在实际工作中是否能够首选无创正压通气治疗？无创同通气治疗的时机和指征如何把握等问题，需进一步扩大样本、开展临床随机对照研究，获得更多的循证医学证据，于今后的临床医学中可以大范围推广。

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（收稿日期：2018-03-16） （本文編辑：张爽）