临床视角下腹腔镜胃癌根治术围手术期护理

蒋玲

【摘 要】目的：探讨腹腔镜胃癌根治术术后的护理方法和观察要点。方法：回顾性分析了34例腹腔镜胃癌根治术患者的护理，其中根治性全胃切除18例，根治性远端胃切除16例，注意觀察胃管、引流管及腹部情况，进行有针对性的护理。34例患者均治愈出院。结论：加强围手术期管理，术前做好心理护理，术后严密观察生命体征和腹部体征，可大大提高腹腔镜胃癌根治术手术成功率，减少并发症的发生，可延长进展期患者术后生存时间。

【关键词】胃癌根治术；腹腔镜手术；护理

【中图分类号】R612 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）10-118-01

目前，规范的外科手术仍是可能治愈胃癌的首选方法[1]。大量研究结果表明，腹腔镜与开腹手术对于早期胃癌患者术后5年生存期无明显差异，且具有创伤小、出血少、恢复快等优势[2]。我院2010 年1月～2016 年12 月行腹腔镜胃癌根治术34 例，取得良好效果，现报告如下：

1 临床资料

①经术前胃镜检查及术后病理学检查确诊；②术前未接受放化疗；③排除中转开腹、术前明显侵犯临近器官或远处转移、严重的心肝肾功能障碍者。2010年1月至2016年12月共入选符合条件者34例：男25例，女9例，年龄39岁-84岁，平均（67.1±3.5）岁；根治性全胃切除18例，根治性远端胃切除16例；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例。均在全麻下完成手术。

2 结果

2.1 术中及术后指标 手术时间（min）239.41±31.92，术中出血量（ml）93.51±15.28，胃管拔除时间（d）12.28±3.51，肠鸣音恢复时间（d）2.69±0.31，术后住院时间（12±3.4）d。术中出血量、胃管拔除时间及肠鸣音恢复时间明显减少。胃排空障碍1例，切口感染2例，吻合口瘘1例。

2.2 远期预后 所有患者随访24～75个月，平均（38.2±3.9）个月。采用Kaplan-Meier生存分析法进行生存分析。结果显示，无病生存期为70.9个月（95%CI： 66.3～74.8）。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前集中宣教 患者确诊为胃癌后产生悲观和消极情绪，而腹腔镜手术与开腹手术相比又有其特殊的一面，所以心理反应较为突出。主要表现在预感性悲哀和特定知识缺乏。建立良好的护患关系，有利于减轻应激反应，使患者从心理主动接受这种手术方式，增强战胜疾病的信心和勇气，积极配合手术治疗。

3.1.2 术前营养 胃癌患者多数营养状况差，食欲下降，使机体摄入不足，使用NRS2002评分表把有营养不良风险的病人筛选出来，通过口服补充能全素或者静脉途径行肠外营养支持治疗。本组共有11例患者进行术前营养支持。积极改善患者术前的营养状况，增强对手术的耐受力。

3.1.3 肠道准备 术前肠道准备可以刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠道内积气，便于视野的显露和保证手术顺利进行，减轻术后腹胀。入院后给予半流质饮食，术前1d 流质饮食晚餐后1h 开始口服和爽2袋，观察消化道情况及排便情况，需观察患者有无脱水症状，必要时给予补液治疗。本组患者无脱水症状发生。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 全麻术后给予常规护理，平卧6h后改半卧位。人工气腹并发症通常是轻微并发症， 多自行缓解， 无需特殊处理。若症状较重， 应向患者解释清楚， 解除顾虑。观察患者面色、呼吸等指标，术后持续低流量吸氧，可减少人工气腹引起的高碳酸血症，加快排除人工气腹残留的二氧化碳[7]。清醒后，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染和肺不张。严密监测生命体征，术后给予心电、血压、血氧监测，至生命体征基本平稳。

3.2.2 疼痛护理 术后无痛是镇痛的最终目标，也是术后快速康复的重要前提[8]。根据疼痛数字评分评估患者疼痛的部位、性质、持续时间，若有静脉或硬膜外镇痛泵，要教会如何正确使用，可能会有头晕、恶心、呕吐等不良反应。根据患者的疼痛评分选择合适的止痛方式。部分患者可能出现颈肩部疼痛，一般持续2-3逐渐消失，不需处理。术后第1天评估患者疼痛的分值，进行护护交班，医护交班。当疼痛<3分时采用物理止痛法包括热敷、冷敷、听音乐、休息等，疼痛≥3分时，用非甾体类消炎药，尽量避免使用阿片类止痛药，以免影响胃肠功能的恢复。本组病人疼痛分值控制在2-3分之间。

3.2.3 肠内营养的护理 本组患者均于术中留置鼻空肠营养管，与胃肠减压管由同一侧鼻孔出入，采用一次性营养泵管，常规使用营养泵，模拟肠蠕动确保营养液准确输入。术后12h经鼻空肠营养管泵入5%葡萄糖水250ml，速度为20～40ml/h，24h内输入完毕，24～36h后如患者肠道适应，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐等不适，开始输注能全素50g加温水至400ml/瓶，经鼻肠管缓慢泵入，速度由20ml/h 起逐渐增至80ml/h。患者无不适主诉，改能全素100g加温开水至400ml，过渡至能全力500mlqd，再逐步过渡至能全力1000mlqd维持1周。应用肠内营养耐受性评估表对患者进行评估和护理[9]。1.总分≤ 4分：继续肠内营养，可增加量。2.总分5～7分：继续肠内营养，维持原速度或酌情减慢速度，对症治疗。3.总分8～12分：继续肠内营养，减慢速度，2 h后复评。4.总分≥ 13分：停止肠内营养，症状改善后复评。任意两项相加≥9分，立即通知医生，必要时遵医嘱停止肠内营养。术后第8d拔出营养管，开始进食半流质饮食。

4 小结

目前，几乎所有类型的胃癌切除手术均在腹腔镜下成功实施，其对于胃癌患者的近期疗效、安全性已得到广泛认可，且随着微创技术的不断成熟，腹腔镜胃癌根治术已成为胃癌的标准术式之一，且手术适应症也从早期胃癌不断扩展为进展期胃癌[11-13]。腹腔镜手术尽管创伤小，术后恢复快，有其独特的特点，但其穿刺、气腹等操作对呼吸、循环、内分泌等系统的影响不容忽视。所以加强腹腔镜手术围手术期的护理，在一定程度上减少和避免了腹腔镜手术后并发症的发生。

参考文献

[1] Ba rlehner E，Heukrodt B，Anders S.Laparcsoopicrectum surgery incarcinoma[J].Zentralbl Chir，1999，123：1164～1176.

[2] 刘楠，祝爱敏，李娜，苏琳.心理护理在腹腔镜胃癌术后护理中的应用与体会[J].实用医学杂志，2015，31（16）：2752-2753.