改良V-Y推进皮瓣修复指端软组织缺损的疗效观察

李斌，肖孟景，邹晓防，蔡景宁，吴世建，刘爽

(中国人民解放军空军总医院烧伤整形科，北京 100142)

V-Y推进皮瓣作为修复指端缺损传统术式，因手术简便、效果良好而得到广泛推广，但因推进距离有限而限制使用。如何既能保留V-Y推进皮瓣供区破坏小和创面直接缝合的优点，又能增加其推进距离减少骨质截除，最大限度保留患指外观及功能，一直是手外科临床医生探讨解决的问题之一。2011年以来，我们设计改良V-Y推进皮瓣修复指端缺损34例，获得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2011年以来收治的指端缺损患者34例，其中男25例，女9例；年龄16～65岁，平均40岁。受伤原因：机器碾压伤10例，冲床伤6例，意外切伤10例，自残8例。指端皮肤缺损的纵向长度≤1.5cm，创面均有指骨和指骨及肌腱外露。创伤平面垂直患指纵轴，斜向背侧无特殊限制，斜向掌侧最大约25°。均为急诊手术。

1.2 手术方法 采用指根神经阻滞麻醉，以手术用无菌手套裁剪适当宽度(2cm左右)环形扎住指根止血，并留置血管钳标记，防止术毕遗漏指根止血带导致患指坏死引起严重不良后果。参考韦加宁[1]的手术方法，以远指间横纹中点为“V”形皮瓣顶点，连线指体远端左右边角画线，指体双侧固有神经及血管大致体表投影部分为虚线，其他为实线。实线部分以手术刀彻底切开(建议用小圆刀片，尖刀片难以控制实际深浅，尤其虚线部分易损伤重要血管及神经)远端左右实线切入深达指骨骨质，近端“V”形实线部分切至屈指肌腱上方，避免损伤肌腱。以眼科剪或手术刀自皮瓣远端指骨与皮下组织潜在间隙锐性分离，由远及近直至“V”形皮瓣顶点，左右边界为“V”形实虚线稍远。切开皮瓣左右虚线部分皮肤全层，皮瓣远端以牵引线或有齿镊向远端提拉使皮瓣稍带张力，手术刀尖端以45°角置于皮肤与皮下组织交界部位沿虚线方向锐性剥离(注意深度避免损伤指固有神经及血管)，此时皮瓣向远端推进更加明显(见图1)。皮瓣远端中点以丝线拉拢缝合至甲床中部，如张力过大可导致皮瓣血运欠佳坏死或术区开裂，以咬骨钳适当短缩骨质。松开指根止血带观察皮瓣血运，如无异常可由近至远缝合“Y”形术区，虚线切口部分直视下缝合皮肤全层避免损伤皮瓣双侧蒂部。修剪指端左右直角部分为弧形，改善术后外观。

2 结 果

术后34例皮瓣全部存活，创面均I期愈合。随访时间为6～12个月。皮瓣质地柔软，外形与周围组织接近，皮瓣无臃肿，指间关节活动正常，无明显钩甲畸形。末节指腹两点分辨觉为(5.43±0.65)mm。患指主动及被动运动正常。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，患指主动活动为优22例，良12例。

典型病例为一40岁男性患者，因电锯切伤左手示指及中指指端1h入院。中指末节指骨裸露，示指皮肤组织损伤，入院后予以清创包扎及肌注破伤风，完善术前准备，行改良V-Y推进皮瓣修复指端缺损(见图2～5)。

图1 手术方法示意图

图2 止血带下清创，中指指端软组织缺损待修复图3 中指指腹缺损设计改良V-Y推进皮瓣覆盖创面

图4 术后第4天皮瓣色泽、温度及张力正常图5 术后第35天术区愈合良好，局部痂皮脱落

3 讨 论

手指末端软组织缺损是手外伤中比较常见的损伤，临床治疗时应尽可能保留手指的长度，并以”有良好的外形和感觉功能”为原则[2，3]。目前修复指端软组织缺损的方法很多，如游离植皮术、V-Y推进皮瓣、带蒂皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣等等[4]。游离植皮操作简单，成活率高，但术后容易形成瘢痕挛缩，色素沉着，手指感觉恢复不佳，不适合骨外露者；带蒂皮瓣有腹部任意皮瓣、邻指皮瓣、真皮下血管网皮瓣等，但这些类皮瓣常常需要二期断蒂，治疗时间长，且术后外观臃肿，感觉和功能恢复一般[5-8]；岛状皮瓣解决了任意带蒂皮瓣治疗周期长、需二次手术等缺点，但该类术式操作相对复杂，容易出现血管供血不足从而影响皮瓣的成活[9]；游离皮瓣相比带蒂皮瓣来说减小了无效区，皮瓣可得到更为充分的利用，且供区部位不受限制，术式一般包括趾腹游离皮瓣、穿支游离皮瓣等，该类术式的皮瓣外形、色泽、弹性恢复较好，但手术需要过硬的显微外科技术，操作复杂，推广起来有一定困难[10-11]。

V-Y皮瓣推进是利用指腹皮肤的弹性及皮下组织的可移动性来修复指端创面，能够最大限度地保留受伤手指的长度，避免了直接缝合导致伤指短缩，且手术操作简单、皮瓣成活率高，皮瓣与受区组织感觉一致，耐磨性好，可较好的保存手指功能[12]。但V-Y推进皮瓣仅限于修复较小面积的指端缺损，皮瓣推进距离一般在1 cm以内，近年来，为了克服这些问题，学者们做了许多研究和尝试，取得了一定的效果。李忠哲等[13]利用指固有动脉为蒂设计手指顺行岛状皮瓣，推进皮瓣全部存活，外观满意，推进距离达1.5～2.2 cm。潘希贵等[14]应用单侧筋膜蒂V-Y提升皮瓣修复指端皮肤缺损，皮瓣最大提升幅度1.2 cm，指端饱满，外观及感觉功能恢复好。钟兴鑫[15]提出V-Y皮瓣加甲皱襞“U”形切除甲床扩大成形术，扩大了皮瓣的修复面积，取得了较好效果。

本研究充分利用指掌侧皮瓣解剖特点，确保手术质量及安全前提下最大限度推进皮瓣修复创面，供区可直接缝合。覆盖指端创面的软组织并非凭空产生而是以患指宽度软组织变为长度并覆盖创面为该术式核心本质，因此“Y”字母竖线部分及“V”形皮瓣纵向延展距离之和为皮瓣实际推进距离。本术式相比传统术式或其他改良术式有以下优点：a)手术操作简单，效果良好；b)皮瓣带入双侧主要血管及神经，血供丰富，感觉良好，皮瓣采用顺行推进避免了逆行皮瓣发生血管危象的概率；c)皮肤质量接近，愈合后外形美观且耐磨；d)本皮瓣内含有两侧的指神经及其皮支，修复指端后可使指端感觉得到良好的恢复，皮瓣在短期内恢复感觉；e)经过改进V-Y推进皮瓣手术，确保安全前提下充分增加了皮瓣的推进距离(不可能无限制推进，因双侧皮瓣蒂部血管过度牵拉必将缩小血管直径，最终导致皮瓣血运障碍)。本术式主要适用于指端软组织缺损(缺损平面垂直患指纵轴或斜向背侧，如创面斜向掌侧则适合邻指皮瓣修复)，通过V-Y推进皮瓣达到修复指端缺损的目的，手术操作简单，效果良好，适合在急诊科及基层医院开展。手术时应注意控制皮瓣双侧蒂部手术刀切入深度，防止破坏皮瓣血运。皮瓣蒂部以手术刀充分游离皮肤与皮下组织间隙以充分推进皮瓣，游离皮瓣与指骨及肌腱潜在间隙，切开蒂部以外皮肤及皮下组织全层，直至肌腱或骨质深度。术毕注意检查指根止血带是否松开，避免遗漏导致不良后果。