循经推拿联合牵引法在改善腰椎间盘突出患者功能障碍中的应用

鄂东医疗集团黄石市中医院 湖北，黄石 435002

腰椎间盘突出（lumbar disc herniation，LDH）是临床上常见的骨科疾病之一，好发于青中年人，可引起腰部疼痛、功能障碍、下肢麻木等症状，对患者的工作、生活、劳动均造成了严重的影响[1]。目前，多数LDH患者通过非手术方式即可缓解或治愈，如常规对症和牵引治疗等，但临床上仍有部分患者的疗效欠佳，故如何提高LDH疗效成为了广大医师重点关注的问题[2]。而近年来，祖国医学在脊柱病治疗中的应用逐渐受到关注和重视，其中循经推拿是常用的物理疗法，但关于其对LDH患者功能障碍的改善作用报道较少[3]。对此，本研究通过给予LDH患者循经推拿联合牵引法治疗，探讨其在改善患者功能障碍中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月本院收治的LDH患者100例。纳入标准：①临床症状、影像学、实验室、病史等检查为LDH[4]；②年龄＞18岁、无精神病病史；③签署知情同意书；④无精神、镇痛等药物依赖史。排除标准：①曾行腰椎手术；②有退变性腰椎不稳、滑脱、腰椎管狭窄症等疾病；③有心、肝、肾等严重性疾病；④急性腰椎外伤、感染、肿瘤、畸形等所致腰椎间盘突出。本次研究已经我院伦理委员会审批且通过，依据随机数字表法分为循推组和常规组，每组50例，两组性别、年龄、体质量指数、病程、患椎等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 常规组给予常规对症和牵引治疗，主要为：①指导患者卧硬板床休息；②功能锻炼，指导患者进行弯腰、背伸、转体、腰背肌收缩等动作，2次/d、约30～40min/次，遵从循序渐进、身体耐受、适量锻炼的原则；③牵引治疗，指导患者平卧于牵引床上、分别固定胸部和骨盆在牵引床两端，牵引初始力度为自身体质量的2/5，根据患者体质量逐渐增大力度但不得超过自身体质量，20min/次，1 次/d，10次为 1 疗程，每个疗程间隔3d，共3个疗程。循推组在常规组基础上给予循经推拿治疗，即①放松手法，取俯卧位，用掌揉法从腰部两侧足太阳膀胱经外侧支处由下向上推拿，先健侧后患侧，5次/侧，再在距脊椎正中线1.5cm处(即足太阳膀胱经内侧支)用双拇指在每节小关节部位由下向上指揉，4次/节，点按气海、腰眼、大肠俞、环跳、委中、阿是穴，5min/穴，在患侧下肢用滚法或推法沿足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经由近端向远端推5遍，以酸胀为度，逐渐提高强度；②治疗手法，年轻疼痛剧烈者用牵引按压法配合扳肩推臀法(即斜扳法)，年老体弱者俯卧于床、在两助手对抗牵引下，于突出节段用按压法配合俯卧位运腰法，1～3次，以手指感觉后关节有移动为整复成功提示，以调节后关节紊乱，松解关节肌肉粘连，改善神经根和突出物病理状态；③结束手法，俯卧循督脉由上向下按压整脊，在两侧太阳经循行处由下向上推至皮肤发热、虚掌叩击下腰部后，仰卧蹬腿牵拉患肢3次(改变神经根与突出物之间的关系)；1次/d，10次为1疗程，每个疗效间隔3d，共3个疗程。

1.2.2 指标观察和标准 比较两组血液流变学、疼痛、功能障碍、治疗疗效。①血液流变学，于治疗前、治疗后1个月取上臂静脉血6ml置入无菌试管中，行血常规检查全血低切黏度（whole blood low shear viscosity,WBLSV）、血浆黏度（plasma viscosity,PV）、全血高切黏度（whole blood high shear viscosity,WBHSV）、血小板聚集率（platelet aggregation rate,PAR）；②疼痛，于治疗前和治疗后1、3个月采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[5]评估，Cronbach’α 信度系数为0.896，效度系数为0.845，总分为0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈；③功能，于治疗前和治疗后1、3个月采用Oswestry功能障碍指数问卷表（Oswestry dysfunction index questionnaire，ODI）[5]评估，Cronbach’α 信度系数为0.910，效度系数为0.852，采用6级评分法（0-5分）分，共10项，总得分为实际得分/50（最高可能得分）×100%，得分越高表示功能障碍越严重；④疗效，于治疗后3个月参考Macnab标准[6]，症状和体征无改善、需服镇痛药物、无法正常工作和生活为差，症状减轻、活动受限、正常工作和生活受影响为中，有轻微症状、轻度活动受限，不需服镇痛药物、工作生活无明显影响为良，症状和体征基本消失、活动无受限不需服镇痛药物、工作生活无影响为优，治疗优良率=（优数+良数）/总例数×100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料比较以（%）表示采用χ2检验，等级资料采用秩和Z检验，计量资料比较以（±s）表示，组间比较采用t检验，对各组时间差异比较采用两两LSD-t检验，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平比较 循推组和常规组治疗前WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平均明显低于治疗前，循推组治疗后 WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平均明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组WBLSV、PV、WBLSV、PAR水平比较

2.2 两组VAS评分比较 循推组和常规组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后1、3个月VAS评分均明显低于治疗前，循推组治疗后VAS评分均明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组VAS评分比较（分）

2.3 两组ODI评分比较 循推组和常规组治疗前ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后1、3个月ODI评分均明显低于治疗前，循推组治疗后ODI评分明显均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组ODI评分比较（分）

2.4 两组疗效比较 循推组治疗优良率明显高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗疗效比较[例（%）]

3 讨论

LDH是临床上一种常见病和多发病，主要由退行性改变等原因导致椎间盘的纤维环破裂、髓核组织突出（或脱出）于后方或椎管内所致，常形成代偿性腰椎侧弯、腰椎生理曲度变浅变直、后弓等畸形，导致腰椎功能障碍而严重影响患者的身心健康和生活[7]。目前，常规对症和牵引治疗是LDH常用的治疗方法，可有效缓解患者的临床症状，可逐渐有效地使椎体复位而使椎体关节得以恢复正常的解剖位置，但仍有部分患者未能有效恢复腰部功能，从而导致疗效欠佳[8-9]。

而祖国医学认为，LDH属“痹症、腰痛”等范畴，多因肝肾亏虚、气血不足、营卫失调、筋脉失养、风寒湿邪侵袭致气血运行失调、腰腑失养、经络闭阻所致，因而对症应以通经活络、行气活血、强筋壮腰方能治愈之[10-11]。此外，相关研究表明，LDH因其椎间盘解剖特点，发病后易出现血运不足、血流缓慢，加之长期挤压、牵拉、扭转等刺激，可引起椎间盘的慢性劳损而进一步影响血液循环，甚至出现瘀血而加重病情，提示应改善患者的血液微循环[12]。而循经推拿是常用的中医疗法之一，通过推拿特点的经络穴位部位，可起疏经通络、运行气血、调和阴阳之作用[13-14]。而 WBLSV、PV、HBV、HCT、PAR 等是临床上常用的血液流变学指标，上述指标水平越高表示机体血黏度越高及血小板聚集性越强，可作为反映机体血液微循环的重要指标[15]。

本研究通过给予LDH患者循经推拿联合牵引法治疗，结果显示，循推组和常规组治疗后WBLSV、PV、WBHSV、PAR 水平和 1、3个月 VAS、ODI评分均明显低于治疗前，循推组治疗后 WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平和1、3个月VAS、ODI评分均明显低于常规组，此结果与潘畅、Altinkaya等[16-17]研究基本一致，表明该疗法能够有效改善LDH患者的血液流变学，有效缓解了患者的疼痛及功能障碍。这可能是由于在本研究常规对症和牵引法治疗中，通过牵拉和功能锻炼、休息等措施，能够有效牵拉椎旁肌群和脊柱韧带连接结构及伸展、强化地锻炼腰背肌，促进脊柱逐渐恢复正常生理曲度，恢复了骨盆的原有位置，从而达治疗的作用。而在本研究加用了循经推拿治疗后，可能由于LDH病位在腰背部，背部有督脉、足太阳膀胱经、太阳经等经络分布，其与阳气关系密切，太阳为一身之藩篱，督脉为阳气交汇之处，外邪入袭，阳气不足则温煦无力、脏腑运化失职、水湿痰浊停聚而见腰部酸痛；而气海、腰眼、大肠俞、环跳、委中、阿是穴等为奇经八脉之穴，采用推、拿、按、揉、捏等手法，能够起疏通经络、运行气血、调节阴阳、调和脏腑之作用；因而能够共奏通经活血、活血散瘀、强筋壮骨、补虚泻实、通则不痛之功效。而现代医学认为[18-19]，循经推拿上述经络和穴位，不仅能够够增大椎间盘间隙和促进突出物的回纳，还能够使患病部位肌肉得到更好的松弛，改善病灶局部微循环、推动血液运行，故表现为患者治疗后WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平均明显降低，最终发挥活络通经、解痉止痛、分离粘连、修复肌纤维的作用，表现为治疗后1、3个月VAS、ODI评分均明显降低。此外，本研究中，循推组治疗优良率为94.00%，明显高于常规组的80.00%，此结果Yilmaz与等[20]研究基本一致，表明循经推拿联合牵引法能够有效提高LDH的治疗疗效。而本研究总结在加用循经推拿治疗时，应注意以下几点：（1）腰椎结构失衡是LDH发生的内在因素，患者为了减轻腰痛症状，会出现保护性姿势改变，易加重腰椎生理前凸的变直或后凸或侧弯，因此应加强对患者院外康复的指导、纠正不正确姿势；（2）循经推拿不能盲目追求效果、增加推拿进度，考虑到常规锻炼和牵引已有一定的腰椎负担，因此应遵从循序渐进、身体耐受、适度推拿的原则，有针对性的为患者制定科学合理的循经推拿计划。

综上所述，循经推拿联合牵引法可有效改善LDH患者血液流变学，有利于缓解患者疼痛、功能障碍，且可提高患者的治疗疗效，值得临床作进一步推广。