中重度宫腔粘连术后中医分段治疗临床观察

浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006

宫腔粘连（intrauterine adhesion or synechiae，IUA）多由宫腔操作或放射、感染等因素造成子宫内膜破坏，子宫壁相互粘连，宫颈管或宫腔局部或全部闭锁[1]，从而导致患者月经异常、经期腹痛、不孕与反复流产等症状。宫腔镜直视下粘连分离是治疗宫腔粘连的金标准[2]，但中重度宫腔粘连分离术操作难度大，术后粘连复发的问题仍较突出，对患者预后影响较大[3]。近年来，中医在防治宫腔粘连复发中的作用受到临床关注，并逐渐形成了特有的理论体系[4]。我院妇科结合宫腔粘连形成病程演变的病理机制和中医理论，以小剂量雌激素人工周期联合清热解毒/补肾祛瘀分段治疗方案防治子宫内膜纤维化及宫腔粘连复发，取得了较好的效果，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015年1月至2016年12月于我院进行宫腔粘连分离术的患者共80例，所有患者均经三维B超、宫腔镜检查确诊为中重度宫腔粘连。排除以下情况：①合并心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；②合并其他内分泌疾病者，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、糖尿病、甲状腺疾病等；③合并生殖系统先天性缺陷和畸形者；④合并生殖系统结核者；⑤对研究药物过敏者。将患者分为对照组与联合治疗组，每组各40例。对照组患者年龄（28.1±4.1）岁，月经周期（29.3±4.8）d，孕次 1～2 次，联合治疗组患者年龄（27.9±5.0）岁，月经周期（28.6±5.3）d，孕次 1～3 次，两组患者年龄、孕次、月经周期、月经情况、剖腹产、顺产例数差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性，均自愿留下联系电话号码配合随访。

1.2 诊断及分类标准 根据March等[5]提出的IUA的分类标准，轻度：粘连范围不超过宫腔的1/4，粘连带菲薄或纤细，输卵管开口和宫底清晰可见或病变很轻；中度：粘连范围累及1/4～3/4宫腔，子宫壁无粘着，输卵管开口和宫底仅部分封闭；重度：粘连范围超过宫腔的3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端封闭。本研究中纳入患者均经宫腔镜诊断为中重度宫腔粘连。

1.3 方法

1.3.1 仪器设备 三维超声探查选用美国GE Voluson E8三维实时超声诊断仪，通过阴道容积探头频率为5～7.5Hz。宫腔镜选用日本Olympus公司的纤维宫腔镜及微型剪，手术镜外鞘8mm，连续灌流单极宫腔电切镜系统与液体膨宫机为美国Stryker公司产品。以5%葡萄糖注射液作为膨宫液，膨宫压力为130～150mmHg，膨宫液流量 300～400mL·min-1。

1.3.2 治疗方法 患者术前完善血常规、尿常规、肝肾功能，白带常规、生殖道病原体检查。手术时机选取月经干净后3～7d或B超、性激素检查提示子宫内膜增生早期。术前10～12h阴道塞米索前列醇片200μg扩张宫颈，在静脉麻醉下行宫腔镜检查术。以超声结果为指导，扩张宫颈管，探查宫腔内情况。扩张宫颈至7.5号，宫腔镜检查镜鞘可以伸入，然后观察患者宫腔粘连的情况，确定粘连的部位、类型及程度。再次扩张宫颈至10.5号，操作镜下以微型剪钳钝性及锐性分离宫腔粘连，直至宫颈管及宫腔形态恢复正常。

术后对照组均予戊酸雌二醇片口服，3mg/d，共21d，最后10d加服地屈孕酮片20mg/d人工周期治疗，共3个周期。联合治疗组在人工周期基础上，术后同时予复方大血藤灌肠液（浙药制字Z20100021）治疗2周。处方：大黄9g，红藤15g，银花12g，元胡10g，丹皮 9g，连翘 9g，没药 6g，乳香 6g，紫花地丁 9g。月经复潮后至月经前半周期以补肾祛瘀为主要治法，口服中药14d至术后3个月。处方拟二仙汤+桃红四物汤加减：当归 15g，川芎 12g，桃仁 10g，红花 9g，牛膝12g，白芍 12g，仙茅 15g，仙灵脾 15g，苁蓉 9g，地黄20g，续断 15g。

1.4 疗效判定

1.4.1 超声影像学指标 术后第1次、第3次人工周期18～21d行经阴道三维超声检查，测量子宫内膜厚度及子宫动脉血流参数。

1.4.1.1 子宫内膜厚度测量方法 沿中间矢状面显示子宫剖面，测定垂直于中线反射波的子宫前后肌层与内膜交界面的最大距离。

1.4.1.2 子宫动脉血流评估方法 从子宫下段两侧肌层与盆壁之间找到两侧骼内动脉 (血流频谱为双向)，从其远端分支处找到宫体与宫颈交界水平处的子宫动脉上升支，取样容积2mm，声束与血流方向间角度＜60°。测量至少3个心动周期，取得稳定的阻力指数（resistance index，RI）和搏动指数（pulsatility index，PI）。

1.4.2 宫腔粘连疗效评价 于术后第4次月经来潮后3～7d，门诊复查宫腔镜。疗效标准：痊愈：宫腔无粘连；有效：IUA分级较初次宫腔镜手术下降1～2个等级；无效：IUA分级与术前无明显差别或加重。总有效率=（痊愈患者数+有效患者数）/患者总数×100%。

1.4.3 月经恢复疗效评价 月经恢复疗效判定参照中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则(试行)2002年》中药新药治疗月经不调的疗效判定标准[6]。痊愈：月经量、经质、颜色、经期恢复正常或妊娠，临床症状消失(证候积分减少≥95%)；显效：月经经期恢复正常，月经量、经质、颜色基本正常，临床症状基本消失(证候积分减少率≥70%，但＜95%)；有效：月经量、经质、颜色、经期较治疗前改善，临床症状较前减轻(证候积分减少率≥30%，但＜70%)；无效：月经量、经质、颜色、经期均无改善，临床症状无减轻(证候积分减少率＜30%)。总有效率=（痊愈患者数+显效患者数+有效患者数）/患者总数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后阴道出血时间比较 两组患者宫腔粘连术后阴道出血时间4～12d不等，联合治疗组中药干预后，阴道出血时间缩短，与对照组比较差异 有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后阴道出血时间比较（d）

2.2 两组患者随访期超声影像学指标比较 术后复查盆腔B超提示，术后第1次黄体期联合治疗组子宫内膜厚度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后第3次黄体期两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1、3次黄体期联合治疗组子宫动脉PI均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后第1、3次黄体期联合治疗组子宫动脉RI均低于对照组，但只有第3次黄体期测量数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者随访期超声影像学指标比较

2.3 两组患者疗效比较 术后3个月经周期，联合治疗组患者月经改善总有效率85%（34/40），显著高于对照组的65%（26/40），差异有统计学意义（P＜0.05）；宫腔粘连改善总有效率分别为90%（36/40）及77.5%（31/40），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者术后月经改变及宫腔粘连情况比较[例（%）]

3 讨论

IUA是临床上常见的妇科疾病，其发病多与宫腔操作及感染有关，引起经量减少，甚至继发闭经。经血不畅可导致周期性下腹痛，甚至引起继发不孕、习惯性流产、早产、死胎、胎盘残留、胎盘植入、产后出血等，严重危害育龄期女性身心健康。

宫腔镜检查和治疗是临床上IUA尤其是中重度IUA诊断和治疗的“金标准”，但是中、重度IUA患者经宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）后，仍有较高的复发率，这已成为严重影响育龄期妇女健康和生育的一个重要问题。目前国内外学者均推荐TCRA术后采用不同的辅助治疗，以预防宫腔再粘连形成，促进子宫内膜修复，从而改善妊娠结局[7-8]。IUA患者术后总体再粘连率为3.1%～23.5%，但中重度粘连术后再粘连率仍高达20%～62%，严重影响患者预后[9]。

IUA术后处理对临床疗效有重要影响，临床多应用宫内节育器、球囊导尿管植入、血管扩张剂、生长激素、透明质酸钠、干细胞治疗、人工周期等治疗手段，但疗效不一，难形成统一标准[10-12]。其中术后使用雌孕激素建立人工周期作为TCRA术后的辅助措施应用广泛[13]，但目前雌激素使用的剂量及疗程仍有争议[14]。传统人工周期方案多选择低剂量的雌激素（2～3mg/d）治疗[15]，近年来学者认为重度IUA行TCRA术后使用大剂量雌激素（9mg/d），可有效降低宫腔粘连术后复发率[16]，并指出持续口服大剂量戊酸雌二醇（10mg/d）未发现乳腺肿瘤、子宫内膜不典型增生的发生，连续用药9个月对凝血功能、肝功能及血脂无明显不良影响[17]。但因尚无远期数据对其安全性进行验证，仍有较多临床医师对此心存顾忌。

笔者认为，IUA术后应根据病理进程，采用传统低剂量雌激素周期治疗为基础的分时段综合治疗，兼顾治疗有效性及安全性。子宫内膜修复早期有效调控子宫内膜修复机制，避免因修复反应过度、过强和失控造成的子宫内膜间质过度纤维化；修复期改善微循环，舒张血管，增加组织器官血流灌注量，降低血管阻力，同时刺激子宫内膜再生、促进子宫内膜瘢痕表面的表皮细胞再生。

近年来研究发现，中医治疗IUA取得了较好的临床疗效[18]，但尚未形成统一标准。将西医病理机制与中医辨证有机结合，将人工周期治疗与中医治疗合理搭配，形成相对标准的理论体系，将有效推进中医药在IUA中的治疗应用。

裘氏妇科理论认为，月经相关疾病的综合治疗需顺应女性生殖生理特点和术后病理病机，以内服外治诸法协同奏效，从而达到预防再粘连的目的[19]。IUA基本病机是金刃损伤胞宫胞脉，瘀阻胞络或瘀热阻滞，湿热之邪内侵或瘀血内停，瘀久化热，蕴结胞脉，胞脉气血阻滞，气血运行不畅，损伤冲任；或血室正开，邪毒直犯胞宫，正邪交争，热毒炽盛，甚化火成毒，与湿邪胶结而成湿毒。其病位在子宫，血瘀为其核心病机。究其根本，其病因无外乎湿、热（毒）、瘀三者，常以热毒为主，兼有湿、瘀。

因此，对于中重度IUA患者，笔者建议IUA术后选用传统低剂量雌激素人工周期联合中医分段治疗以改善治疗效果及预后。IUA术后1～2周为第一阶段，主要促进子宫内膜损伤后修复，该期患者辨证多以湿热炽盛为主，以清热解毒化湿、凉血活血祛瘀为治则。方拟外用制剂复方大血藤灌肠液保留灌肠，药用红藤、大黄、银花、元胡、丹皮、连翘、没药、乳香、紫花地丁。方中红藤解毒消痈、活血通络、祛风杀虫，大黄、银花、连翘清热凉血解毒，元胡、丹皮疏肝理气活血，乳香、没药通经止痛，紫花地丁清热凉血。诸药合用，以中药外治法泻热降火、清解泄毒，直接清消解除病邪，兼顾祛瘀散结、行气活血、消痈排脓等功效，并能改善微循环，使局部血管扩张，血流加速，增强新陈代谢，提高机体免疫能力。IUA术后2周后为第二阶段，治疗主要目的为预防IUA复发，此期多为瘀血停于胞宫，滞于少腹，久病及肾，故以补肾祛瘀为治法，方拟二仙汤和桃红四物汤加减：当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、白芍、仙茅、仙灵脾、苁蓉、地黄、续断。其中桃仁、红花为君以活血化瘀，熟地、当归滋阴补肝、养血调经，芍药养血合营，以增补血之力，仙茅、仙灵脾温肾阳、补肾精、泻相火、调充任，川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。苁蓉、续断补肾益精。诸药配伍，化瘀生新、调理气机、温肾益精，促进子宫内膜增生。

现代研究表明，清热解毒中药能够抑制炎症细胞释放组胺、溶酶体酶、氧自由基和某些炎症介质，稳定血管内皮细胞，减少渗出与内皮细胞分泌，降低血管内皮细胞生长因子的表达，抑制粘连组织内毛细血管的新生[20]。通过第一阶段治疗，能更好减轻局部炎症反应，稳定组织修复，缩短阴道出血时间。进而予第二阶段补肾祛瘀方，改善子宫内膜微循环，舒张血管，增加组织器官血流灌注量，降低血管阻力，改善宫腔内组织缺血状态，促进子宫内膜腺体和间质的增殖与修复。

综上所述，本研究根据IUA分离术后病理和中医病机特点，设计了低剂量雌激素人工周期为基础的中医分段治疗方案。研究结果表明，中药清热解毒/补肾祛瘀分段治疗与低剂量雌激素人工周期相结合，治疗中重度IUA术后患者，在缩短术后阴道出血时间、促进子宫内膜增生、改善子宫内膜循环功能等方面优于单用人工周期。本研究为宫腔粘连的中医治疗提供了新的思路，值得临床推广应用。