不同血液净化方式对慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱的相关影响因素分析

黄作良，阳圣

(1.邵阳学院 医学检验学院，湖南 邵阳，422000； 2.上海中医药大学 附属普陀医院核医学科，上海,200062)

慢性肾病是全球性的公共卫生问题之一，其发病率日益升高。文献报道我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者[1]，很多CKD患者由于未经有效治疗，病情进展到终末期(End Stage Renal Disease,ESRD)，即尿毒症的约占10%。由于没有充足的健康肾脏来源，接受肾移植治疗的患者不到1%，大部分尿毒症患者只能依靠透析治疗来维持生命。2014年中国的血液透析登记达339748例，患病率248PMP(Per Million Population)，发病率47PMP，平均年龄54.9岁，透析龄42.2个月[2]。原发性肾小球疾病是我国血液透析患者第一位的原发疾病。

慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱就是ESRD常见的并发症之一。CKD-MBD是CKD导致矿物质和骨代谢紊乱的综合征，包括钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素及维生素D的代谢障碍，导致骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常、血管或其他软组织钙化及继发性甲状旁腺功能亢进[3]。

保持CKD患者钙磷代谢平衡，降低继发性甲状旁腺功能亢进的比例从而减轻骨骼损害、维持骨量、防治血管钙化及减少严重并发症的发生是提高透析患者生存率和生存质量的关键。本研究旨在比较连续性血液净化治疗与持续性不卧床腹膜透析两种不同透析方法对CKD-MBD相关因素的影响和异同。

1 对象与方法

1.1 病例入选

选择2017年3月至2017年12月在我校附属第二医院血液净化中心进行维持性透析的患者，年龄>18岁，排除恶性肿瘤、原发性骨代谢疾病以及肝功能异常的患者。所有患者均自愿参与临床研究并签署知情同意书。

本研究共纳入96例维持性透析患者，其中CBP患者74例，CAPD患者22例。CBP患者中，男性43例(58.1%)，平均年龄43(27～83)岁，中位透龄21(11～52)个月，中位BMI指数25.2(22.8～28.3)；CAPD患者中，男性17例(77.2%)，平均年龄47(24～87)，中位透龄27(17～43.5)个月，中位BMI指数24.6(22.3～27.9)。具体数据详见表1。CBP组与CAPD组患者的年龄、性别、透析龄、BMI指数差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 患者基本信息统计

注：年龄取均数(最小值-最大值)；BMI指数和透析龄均取中位数(最小值-最大值)。

1.2 透析方法

CBP组：使用BaxterBM 25机器进行连续性静脉血液净化，置换液为碳酸氢盐配方，钙浓度1.5mmol/L，透析器为聚砜膜，面积1.4m2，血流量250-280mL/min，透析液流量500ml/min，每次治疗时间4～5h，3次/周。CAPD组：使用美国百特公司生产的1.5%、2.5%或4.25%常规乳酸盐透析液(透析液钙浓度为1.75mmol/L)和双联系统管路，根据患者的病情，三种浓度的腹膜透析液交替使用，每日交换腹透液6000～8000ml。

1.3 血清指标

空腹抽取1管5ml抗凝血，抽血后上下颠倒5～6次，竖直静置30分钟，室温2000g离心10分钟分离血清。当天检测钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、碱性磷酸酶(ALP)。Ca、P、ALP由日立7600全自动生化分析仪使用wako试剂检测，PTH由罗氏Cobas e601电化学发光仪使用罗氏原装试剂检测。

1.4 统计

对检测数据进行整理，采用SPSS 18.0统计软件处理。正态、方差齐的资料用两样本均数t检验，非正态、方差不齐的用非参数检验，分析计数资料采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CBP组与CAPD组患者的骨代谢指标检测结果比较

两组患者PTH、Ca、P、ALP水平无明显差异(p>0.05)。详见表2。

注：PTH、Ca、P和ALP均取中位数(1/4～3/4)。

2.2 全国血液净化病例信息登记系统(Chinese National Renal Data System,CNRDS)

发布的质量控制指标建议血钙水平控制在2.10～2.50 mmol/L，血磷水平控制在1.13～1.78mmol/L，PTH水平控制在正常值上限2～9倍(约130～600 pg/ml)，理想控制范围150～300 pg/ml[4]。本研究中的CBP组和CAPD组患者的血清钙达标率分别为64.9%、63.6%；血清磷达标率分别为45.9%和50%；PTH达标率分别为24.3%、27.3%。以上指标达标率两组间无统计学差异(P>0.05)。详见表3。

表3 CBP组与CAPD组Ca、P、PTH达标比较Table 3 Comparison of Ca,P,PTH between CBP and CAPD

范围CBP(n=74)CAPD(n=22)Ca(mmol/L)2.10～2.504814>2.50268P(mmol/L)1.13～1.783411>1.784011PTH(pg/ml)<1503110150～300186>300256

2.3 CBP组与CAPD组患者产生的费用有明显差异(P<0.05)

详见表4。

表4 CBP组与CAPD组日均费用对比

3 讨论

CKD-MBD是ESRD患者最常见的并发症，只要有10年透析龄的患者必定会伴发CKD-MBD。CKD-MBD可导致钙磷代谢障碍、骨代谢紊乱、软组织或血管钙化，明显增加了透析患者的病理性骨折和心血管并发症的发生率，是导致患者残疾、死亡的重要原因。食物中的钙磷含量、胃肠道对钙磷的吸收和分泌、肾脏对钙磷的排泄和重吸收、骨骼内钙磷的释放和沉积、口服降磷药物的种类与剂量、维生素D的用法与用量等都会影响钙磷及PTH达标。透析则是清除ESRD患者毒素、调节代谢平衡的有效方式，因此，研究不同透析方式对钙磷代谢调节的差异受到关注。

改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)的2009版《CKD-MBD临床实践指南》强调了血磷和PTH水平控制的重要性，而2017年新版指南把钙、磷、PTH水平的控制摆在了同等重要的地位。提出避免高钙血症、高磷血症，并控制血钙、血磷水平在正常参考范围内；将PTH水平维持在正常值上限的2～9倍[5]。2012年北京大学第一医院的一项多中心研究报告中纳入28家医院的2074名患者的调查资料显示：血液透析患者Ca、P、PTH达标率分别为：39.6%、38.5%、26.6%；腹膜透析患者的Ca、P、PTH达标率分别为：44.0%、43.0%、22.73%[6]。2016年的CNRDS统计结果表明，Ca和P的达标率为53.4%和36.2%，继发性甲状旁腺功能亢进严重，PTH水平达标率55.3%，达标率均较低。文中的研究结果显示：CBP组及CAPD组患者Ca、P、PTH、ALP的水平没有统计学差异(P>0.05)；CBP组Ca、P、PTH达标率分别为：64.9%、45.9%和24.3%，CAPD组Ca、P、PTH达标率分别为：63.6%、50%和27.3%，Ca、P达标率比北京大学第一医院高，PTH达标率相近，本研究两组透析患者Ca、P、PTH达标率无统计学差异(P>0.05)。

我国ESRD患者每年新增约12万人，这12万人因治疗和维持生命需花费医疗费用100多亿元，约占卫生总费用的1%～3%，给我国医疗保险基金带来持续性的支付压力。由于政策差异，不同省份的血透经济负担也不同，如湖南省的直接经济负担高于浙江省、江苏省、辽宁省。但有一点相同，各省血透直接经济负担均高于腹透，且差距明显。文献报道三级医院血液透析费用为108022元，腹透患者为71929元，血液透析与腹膜透析费用比例约为1∶1.5[7]。本研究CBP费用(2947.9±379.4)元，CAPD费用(751.7±105.7)元，血液透析与腹膜透析费用比例约为1∶3.9，腹膜透析费用远低于血液透析。

香港、台湾均施行“腹膜透析优先”政策。泰国2008年初实行“腹透优先”政策后6个月中，腹透人群以近70%的速度增长[8]。我国腹透患者的年增加率为20%，世界平均年增加率约7%。目前，我国的CAPD技术水平和患者长期存活率等方面与先进国家和地区相比，仍存在较大的差距。国内的腹膜透析中心集中在大城市、大医院，透析治疗资源配置不合理也不平衡。随着ESRD发病率的激增，国家、社会和个人都将面临严重的经济负担。在这种情况下，首选具有与血液透析类似疗效的腹膜透析能够大大减轻日益庞大的透析群体透析费用的经济负担，是一项利国利民的举措。但提高国内不同地区医院的腹膜透析技术水平是当务之急。