超微创改良Ravitch术治疗漏斗胸62例

张力克，黄刚，李普，张鑫，牛晓光

(河北医科大学第三医院，石家庄050051)

先天性漏斗胸的发病率为1.0‰～3.0‰，是一种前胸壁凹陷性畸形，其中前胸壁发病率约占87%[1]。该病不仅影响患者外观和心理健康，随着患者年龄增长还具有慢性进展趋势，可能压迫心肺，导致器官移位或畸形改变，从而破坏患者心肺功能。目前，该病的主要治疗手段是外科矫形，Ravitch术式最早应用于1949年，属于胸骨抬举术，其基本原理是利用儿童肋软骨的再生功能进行结构重塑，具有操作简单、手术费用低、远期疗效稳定、胸廓外形较好的优点，因较此前的术式明显降低手术损伤，成为当时的标准术式。以后临床上对该术式进行了多次改良，进一步降低了其医源性损伤程度[2,3]，直到1998年美国Nuss医生介绍了Nuss手术，其地位才被取代。超微创改良Ravitch术是在Ravitch手术的基础上进行的改良，保留了Ravitch手术的优点，摈弃其医源性损伤较大的缺点。我们采用超微创改良Ravitch术治疗漏斗胸62例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年12月～2015年12月河北医科大学第三医院收治、采用超微创改良Ravitch术治疗的漏斗胸患者62例，男49例，女13例；年龄3～19岁。CT扫描可见心脏及纵隔向左侧胸腔移位，漏斗胸指数0.17～0.44；漏斗容积37～65 mL。纳入标准：临床、心电图、彩超检查、X线胸片及CT检查资料完整，术后随访时间≥6个月，随访期复查CT资料完整。排除标准：合并其他先天性疾病患者，合并心血管疾病系统疾病患者，合并手术禁忌证患者。

1.2 手术方法 患者取平卧位，双上肢外展90°，气管插单腔管全麻。确定钢板规格：标记凹陷最低点，通过此点做垂直体轴直线，直线上两侧腋前线之间距离再延长1 cm即为选定钢板长度，将选定钢板与引导头用螺钉组装为一体备用。于患者双侧腋前线各做一长1.5～2.5 cm的纵行切口，深至肋骨骨膜外，沿肋骨骨膜外间隙向胸骨方向分离至胸廓最高点，该点与胸骨最低点在同一水平线上。于胸腔镜直视下，将带引导器的钢板从右面间隙进入，从最高点肋间进右胸，从胸骨最低点后方穿过纵隔，从左侧最高点肋间穿出胸壁，并沿左侧间隙及左切口引出引导器，作胸壁塑形。卸去超微创漏斗胸矫治钢板上的引导头，套接上固定片，上固定螺丝，双侧固定片与胸壁肌肉固定。利用胸腔镜观察孔放置胸腔引流管或一次性排出胸腔气体。将钢板两端埋入皮下，缝合切口，结束手术。胸部X线检查确定胸腔有无残留气体、置入钢板位置是否正常。术后2～3 a取出支撑钢板。

1.3 观察方法

1.3.1 手术情况 包括手术时间、术中出血量、住院时间、胸廓外观以及手术并发症及术后效果。手术并发症包括术中并发症和切口感染、钢板移位旋转、浮动胸壁、反常呼吸、胸廓狭窄等术后并发症。术后效果评估方法：术后3个月内胸部平片显示胸骨无凹陷，矫形钢板位置良好，胸廓外观饱满平滑，患儿家属基本满意，评为优；矫形钢板轻微移位，不影响胸廓外观，或胸廓外观轻度凹陷，评为良；矫形钢板移位，外观塌陷或变形，评为差。

1.3.2 心肺功能 分别于手术前及手术后3、6个月采用胸部CT检查Haller指数[4]；釆用多普勒超声诊断仪测定患者左室舒张末期容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)和心脏指数(CI)；采用肺功能仪测定最大肺活量(VCMAX)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)及最大呼气流量(MEF)。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者顺利完成手术；手术时间27～76 min，平均(44.6±16.2)min；术中出血量15～80 mL，平均(36.5±13.7)mL；无术中并发症发生。术后评价胸廓外观满意度为93.5%(58/62)。患者住院时间7～21 d，平均(15.3±2.8)d。术后完成2 a的随访，无漏斗胸复发者，4例(6.5%)出现并发症(包括左侧气胸1例、胸腔积液1例和切口感染1例及对金属排斥反应1例)，末次随访复查优良率91.9%(57/62)。

2.2 手术前后心肺功能指标比较 术前、术后3个月和6个月患者Haller指数分别为4.34±0.52、2.31±0.22、2.33±0.20，术后3个月和6个月与术前相比，P均<0.05。与术前相比，术后3个月患者心功能指标LVEF和SV得到提高(P均<0.05)，肺功能指标VCMAX、FVC、FEV1和MEF有所降低(P均<0.05)。与术前相比，术后6个月患者心功能指标LVEDV、LVEF、SV及CI得到提高(P均<0.05)，肺功能指标VCMAX和MEF得到提高(P均<0.05)；详见表1、2。

表1 手术前后心功能指标比较

注：与术前相比，*P<0.05。

表2 手术前后肺功能指标比较

注：与术前相比，*P<0.05。

3 讨论

先天性漏斗胸的发病机制尚不明确，可能受到遗传、膈肌发育不良、骨碱性磷酸酶异常等多重因素的影响，目前临床上主要以手术治疗为主，现阶段的主要任务是进一步探索创伤性更小、疗效更稳定的改良术式[5,6]。最起始的治疗漏斗胸的Ravitch术切除了大量软骨膜，从很大程度上破坏了局部血运和修复功能，这是导致术后并发症和胸廓异常发育的主要原因。临床上虽然先后对Ravitch术进行了多次改良，包括最大限度的保留软骨膜和骨皮质、灵活使用支撑钢板、缝线辅助克氏针进行固定等[7～9]，使其在有效性及安全性方面有所改善，但在手术损伤、切口位置及长度、支撑钢板稳定性等方面存在的问题尚未得到根本解决。

超微创改良Ravitch术是在Ravitch手术原理的基础上进行的改良，不仅保留了Ravitch手术的优点，摈弃了其医源性损伤较大的缺点，其效果基本能与Nuss手术相媲美。因是在Ravitch手术基础上做出重大改进，原理与Nuss手术不同。在Nuss手术已成为治疗漏斗胸首选术式的今天，超微创改良Ravitch术仍然能够在治疗漏斗胸领域内占有一席之地，其明显优势在于独特的钢板设计及置入方式。本研究所采用的超微创改良Ravitch术主要有以下几个方面的改良：一是摒弃了传统Ravitch手术中截断胸骨切除变形肋软骨及其所采用的前胸壁巨大切口，仅在两侧腋下各做一条小切口，既完全消除了这些操作造成的手术创伤，达到超微创效果，又使切口隐匿在不显眼的两侧腋下，以达到美观的目的。二是改良了支撑钢板的置入方式，仅通过两侧腋下切口插入钢板即可，也无需制作隧道造成损伤，同时也避免了拆除钢板时重新增加切口。三是重新设计了支撑物，即流线型弧形支撑钢板，两端的T形臂不仅可分散应力，增加固定的稳定性，其流线弧形十分便于置入及拆除。

本组患者均顺利完成手术，手术耗时27～76 min，出血量15～80 mL，术中未出现并发症，术后并发症发生率6.5%，包括气胸、胸腔积液、切口感染以及对金属的排斥反应。我们进一步总结了超微创改良Ravitch术的应用技巧：①在设计切口时，设定在凹陷最低点与两侧前胸壁最高点连线和腋前线与腋中线之间的交叉点处，既方便插入及引出钢板，又便于固定钢板两端。②置入钢板时，先在长度适合的钢板一端临时安装起引导器作用的引导头，从右侧切口沿骨性胸壁表面潜行至前胸壁最高点处穿过肋间肌，在壁层胸膜外直达凹陷最低点，并到达左侧前胸壁最高点处穿出肋间肌，从对侧切口引出，此时是手法矫形的唯一最佳时机。卸下引导头安装T形臂，即完成钢板置入。选择钢板长度时应考虑到患者胸廓生长发育因素增加一定的预留量。③固定钢板时可采用钢丝固定，注意钢丝第一不要穿透胸膜进入胸腔，第二要固定在T形臂的胸骨侧，以防止随患者胸廓生长发育致钢丝张力过大而拉断。④关闭切口时尽量要将钢板的两端埋于胸壁肌层之下，避免钢板顶在切口皮下，切口在设计时选在钢板外侧为宜。

漏斗胸引发的心肺功能异常越来越受到重视，胸骨内陷造成胸廓空间狭窄，首先影响肺脏发育和扩张；心脏受压后移位，还可引发心血管走向异常。研究[13]表明，漏斗胸患者年龄越大，心肺功能损害越严重，即使没有明显的临床症状，也不能排除心肺功能异常[14]，早期手术矫形对预防心肺功能损伤具有积极意义。本研究发现,患者术后Haller指数明显降低，基本降至正常人水平，说明漏斗胸在形态学方面得到了较好的纠正。从心功能来看，患者术后3个月时LVEF和SV稍有改善，LVEDV和CI尚无明显变化，术后6个月时LVEF、SV、LVEDV和CI均有明显改善，这主要是由于解除漏斗胸以后，患者的心脏及周围血管得到复位，该结果与文献[15]报道基本一致，证实手术治疗有利于改善漏斗胸患者的心功能。从肺功能来看，患者术后3个月VCMAX、FVC、FEV1及MEF均有所降低，术后6个月基本恢复至术前水平，VCMAX和MEF甚至优于术前。既往研究[16]指出，漏斗胸患者术后肺功能与观察时间有关，受到手术创伤的影响，术后短期内肺功能有所降低，长期随访可升高，本研究也支持这一观点。

总之，超微创改良Ravitch术治疗漏斗胸效果良好，该术式操作时间短、手术疗效稳定，且无增加并发症的风险，患者对术后胸廓形态满意度较高。证实这种超微创改良Ravitch术是治疗漏斗胸的一种可信赖的手术方式。