超声引导髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者体位改变中的应用

章宦飞，陈如品，高小茜

髋部骨折是临床上常见的骨折，好发于中老年人群，常需对患者进行麻醉镇痛治疗以确保手术的顺利进行。目前，腰硬联合椎管内麻醉和全身麻醉是老年髋部骨折患者常用的麻醉方式。患者在搬运或者在摆体位时，常引发剧烈疼痛，诱发血流动力学波动[1]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞是临床上一种神经阻滞技术，具有操作简单、安全性高等特点，其已在髋部骨折术后镇痛开展应用，但关于其对老年髋部骨折患者改变体位的镇痛效果报道较少[2]。本研究通过给予老年髋部骨折患者超声引导髂筋膜间隙阻滞，探讨其对体位改变时的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省苍南县第二人民医院2017年3月至2018年5月收治的老年髋部骨折患者60例。年龄＞65岁，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；排除严重心肺疾病、严重肝肾功能障碍、神志不清不能配合者、严重凝血功能障碍、穿刺部位感染、双下肢感觉运动异常、长期服用镇痛药及既往有酰胺类局麻药和阿片类药物过敏史者。依据随机数字表法分为髂筋膜阻滞组（F组）和舒芬太尼（S组），各30例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法 入室后在手术推车上开放静脉，并吸入鼻氧，予以无创血压、脉搏、心电图、氧饱和度等常规监测，必要时行深静脉置管和桡动脉测压。

F组给予超声引导髂筋膜间隙阻滞。患者取平卧位，患下肢稍外展，在髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3交界处腹股沟韧带位置，通过便携式超声（美国Sonosite180plus）高频线阵探头短轴切面扫描辨认股动脉、股神经、髂腰肌、缝匠肌及阔筋膜张肌等重要结构。以1%利多卡因1～2ml做局部浸润，采用超声平面内技术，在超声监测下针尖到达髂筋膜与髂腰肌之间，回抽未见血液或气体，可注入2～3 ml 0.9%氯化钠注射液观察扩散情况进一步确认位置，必要时可微调穿刺针位置，边注入边回抽0.25%盐酸罗哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，H20140764，10 ml∶75 mg）30 ml。S 组给予静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，5ml∶250 g）0.08 g/kg。神经阻滞或者静注舒芬太尼15 min后行椎管内麻醉，选择L2～3或L3～4行腰硬联合穿刺术，穿刺成功后根据体重于蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因10～12 mg，术中血压降低超过术前30%，则予麻黄碱 6 mg，术毕前30 min停用所有麻醉药物，所有椎管内操作均有一位不知道分组情况、经验丰富高年资麻醉医师完成。

1.3 观察指标 （1）观察和记录镇痛前（T0）、镇痛后 15min（T1）、行椎管麻醉改变体位时（T2）的平均动脉压（MAP）、HR，并采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度；（2）神经阻滞效果[3]：I级阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意；II级阻滞范围欠完善，肌松欠满意，患者有疼痛表情；III级阻滞范围不完善，肌松效果差，疼痛较明显，患者躁动，辅助用药后勉强完成手术；IV级阻滞失败，需改用其他麻醉方法才能完成手术；优良率=（I级阻滞+II级阻滞）/总例数×100%；（3）不良反应，观察和记录恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制（吸鼻氧下SpO2＜90%）等。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料比较以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较

2 结果

2.1 两组MAP、HR及VAS比较 两组T1、T2时MAP、HR及VAS评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.2 两组麻醉镇痛效果比较 S组麻醉镇痛I级14例，II级10例，III级6例，优良率80.00%；F组I级18例，II级12例，优良,100.00%。两组优良率差异有统计学意义（2=6.061，P＜0.05）。

2.3 两组不良反应比较 S组术后出现恶心2例，呕吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反应发生率20.00%；F组出现恶心3例，呕吐2例，尿潴留1例，呼吸抑制1例，不良反应发生率23.33%。两组不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.427，P ＞ 0.05）。

表2 两组MAP、HR、VAS比较

3 讨论

髋部骨折常用的治疗方法为手术治疗，可有效修复骨折和股骨功能，因术中创伤性操作，手术过程需行麻醉镇痛[4]。目前，全身麻醉是髋部骨折常用的麻醉方法，但患者多为老年人群，其身体状态和机能处于逐渐减退的阶段，术后易发生深静脉血栓、谵妄和认知功能障碍等并发症。而近年临床资料显示老年髋部骨折患者在无禁忌时，可优先考虑腰硬联合椎管内麻醉，但患者在搬运或者在摆体位时常引发剧烈疼痛，导致患者生命体征剧烈波动，不仅加重心肺负担，还导致患者强迫体位而影响体位摆放，增加椎管内穿刺难度[5]。

本研究结果显示超声引导髂筋膜间隙阻滞能够有效提供改变体位时的镇痛，并减轻血流动力学波动，此结果与王红旭、Kim等[6-7]研究基本一致。在超声引导下，能够清晰分辨出阔筋膜、髂筋膜、髂腰肌及髂筋膜间隙内的血管、神经，有效精确地将药物注入至髂筋膜间隙，注入的盐酸罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，较低浓度（0.25%）较大容量的盐酸罗哌卡因既可以有效抑制神经系统的兴奋传导、从而能够有效阻断股神经、股外侧皮神经、闭孔神经等神经节前纤维而阻断疼痛传入刺激，更有效、更针对性地增加对髋部术区的局部镇痛效果，减轻了患者的疼痛感，从而稳定了患者改变体位时的血流动力学，又可以避免了局麻药物过量而中毒。同时，本研究中，髂筋膜间隙阻滞组麻醉镇痛优良率明显高于舒芬太尼组，此结果与张高峰等[8]研究基本一致，进一步说明了超声引导髂筋膜间隙阻滞能够有效提高老年髋部骨折患者的麻醉镇痛效果。此外，本研究中髂筋膜间隙阻滞组和舒芬太尼组恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反应率基本相同，此结果与Amiri等[9]研究基本一致，这表明超声引导髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折手术中具有良好的安全性。

综上所述，超声引导髂筋膜间隙阻滞可有效改善老年髋部骨折患者改变体位的血流动力学、疼痛，有利于提高患者的麻醉镇痛效果，值得临床作进一步推广。