脑卒中后吸入性肺炎的病原菌分布及耐药性分析

黄连军，范爱月，吴相君，邵爱民

脑卒中已成为危害人类健康主要疾病，卒中后吸入性肺炎是较常见的并发症，常致病情加重甚至呼吸衰竭，严重者危及生命。为提高临床医生对脑卒中后吸入性肺炎的诊治水平，本研究将浙江省临海市第一人民医院近3年收治的脑卒中后吸入性肺炎的病原菌分布及耐药情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 选取2015年1月至2017年12月本院神经内科住院的确诊为脑卒中后吸入性肺炎患者，符合：（1）头颅CT或MRI确断为急性脑卒中；（2）有误吸史，进食呛咳、呕吐后呛咳或痰中混有食物残渣；（3）反复发热或咳嗽咳痰及肺部炎症阴影（胸部影像证实）；（4）经鼻饲和抗感染治疗后肺炎得到控制。同一患者不同时间同菌株不重复统计。共入选232例，其中男 174例，女 58例；平均年龄（70.3±12.4）岁；平均住院时间（17.8±5.5）d。

1.2 标本采集 采集患者清晨痰标本或无菌操作下吸取深部呼吸道分泌物。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 病原菌的分离培养及鉴定按照《全国临床检验操作规程第3版》严格执行，细菌鉴定及药敏分析采用梅里埃VITEK2Compact自动微生物鉴定仪。多重耐药菌判定方法及标准参照美国临床实验室标准委员会（CLSI）2012版标准。

1.4 方法 据痰培养+药敏结果统计病原菌及耐药情况，以是否发生多重耐药为因变量，年龄、性别、有无基础疾病、发生吸入性肺炎时离入院时间、有无吞咽困难、伴神志改变、有无多种抗菌药物的使用、有无激素的使用、有无留置导尿为自变量，分析发生细菌多重耐药的危险因素。

1.5 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用率或构成比描述，多重耐药菌的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌构成 共检出病原菌192株，以革兰阴性杆菌（136例）为主要致病菌，占70.8%以上，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌种。见表1。

表1 脑卒中后吸入性肺炎的原菌分布构成比

2.2 多重耐药菌分布 检出多重耐药菌118株，多重耐药率达61.46%。耐药菌以革兰阴性杆菌为主，共91株，占多重耐药菌株的77.12%。4种主要革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑啉的耐药率严重，而三代头孢则相对较好，阿米卡星、两种酶抑制剂复方制剂基本在20%以下，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药明显，其他耐药率较低，见表2。

表2 4种格兰阴性菌对常用抗菌素的耐药率 例（%）

2.3 多重耐药危险因素 以是否发生多重耐药为因变量进行Logistic回归分析，发现神志不清、吞咽困难、基础疾病、年龄、多种抗菌药物的使用与多重耐药菌相关，其中关系最密切的是神志不清和吞咽困难，见表3。

表3 多重耐药菌感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前我国脑卒中的患病率、发病率、死亡率分别是1114.8/10万、246.8/10万、11.8/10万人年[1]。然而很多患者并非直接死于脑卒中，而是死于感染，脑卒中后吸入性肺炎是导致患者病情加重甚至死亡的重要原因。曾志平等[2]研究显示，脑卒中后吸入性肺炎占吸入性肺炎的62.2%（89/143）。随着医院细菌耐药的进一步加重，卒中后吸入性肺炎的细菌耐药问题亦日趋严重。本研究显示脑卒中后吸入性肺炎多重耐药率达61.46%，其中革兰阴性菌占70.8%，前5位的是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和厌氧菌。2015年中国细菌耐药性监测显示克雷伯杆菌对头孢唑啉、哌拉西林、头孢呋辛及头孢噻肟的耐药率近50%；大肠埃希菌对以上药物的耐药率均高于50%；铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌则达60%以上[3]。大肠埃希菌、克雷伯菌属对碳青霉烯类、阿米卡星、两种酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦）的耐药率在12%以下，铜绿假单胞菌在24%以下，鲍曼不动杆菌则38%～71%。本研究显示：以上4种革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑啉的耐药率较上述严重，而三代头孢则相对较好。阿米卡星、两种酶抑制剂复方制剂基本相似，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药明显而其他耐药率较低。脑卒中后吸入性肺炎应根据痰培养及药敏试验结果使用高效的抗菌药物，必要时采用纤维支气管镜吸痰及灌洗等方法可收到较好的疗效[4]。故应加强脑卒中后吸入性肺炎病原菌的监测，规范临床抗菌药物合理使用。

有研究显示：吞咽困难、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS评分）高是吸入性肺炎的有力预测指标[5]。亦有研究显示：shaker运动是吞咽困难患者锻炼吞咽功能的一种有效方法[6]，使用甲氧氯普胺能有效减少吸入性肺炎的发生[7]。本研究显示：脑卒中后吸入性肺炎细菌多重耐药与神志不清、吞咽困难、基础疾病、年龄高及多种抗菌药物的使用有关，其中关系最密切的是神志不清和吞咽困难。故注意早期鼻饲、适当抬高床头及加强吞咽功能训练等，尽量避免脑卒中后吸入性肺炎的发生。