耳闷的诊治与思考

王耀文

作者单位： 315010宁波，宁波市第一医院

耳闷是门诊常见的临床症状，表现为耳胀满感、堵塞感及压迫感，是一种可能涉及到从外耳道到听神经任何一部分听觉器官异常的表现，甚至面神经麻痹也可产生这种异常感觉。

1 病因

临床上常见的耳闷多伴有听力下降、耳鸣、耳痛、头痛等耳部不适及耳部体征，听力学及影像学检查亦有阳性发现。根据发病部位不同，常见引起耳闷的疾病包括：（1）外耳疾病。耵聍栓塞、真菌性外耳道炎、急性外耳道炎及外耳道异物等。（2）中耳疾病。外伤性鼓膜穿孔、分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、巨大的鼓膜穿孔、慢性化脓性中耳炎急性发作和咽鼓管异常开放等。（3）内耳疾病。低频听力下降型的突发性耳聋、极重度感音神经性耳聋、上半规管裂综合征及梅尼埃病等。

临床上偶尔会碰到听觉无异常、耳鼻喉体格检查无阳性发现、听力学及影像学检查正常的耳闷患者，总结该类患者可能的病因如下：（1）症状性咽鼓管功能障碍或内耳毛细胞损伤早期，（2）颞颌关节功能障碍，（3）偏头痛相关性耳闷。一项研究表明，耳闷常见原因中外耳占3.3%，中耳占56.2%，内耳占20.6%，颞颌关节疾病等其他占4%，病因不明占13.4%。

2 机制

耳闷为一种躯体感觉，其发生机制为耳部压力的改变，包括外耳道、鼓膜、中耳腔、圆窗膜及内淋巴，甚至耳围结构如颞颌关节的压力和肌张力变化，刺激三叉神经、迷走神经及舌咽神经来源的压力感受器，神经冲动被大脑接收，从而出现耳闷。

外耳道疾患引起耳闷的机制多为分泌物、肿物及异物刺激外耳道皮肤和鼓膜，引起压力感受器感受到压力变化，从而导致耳闷的出现。中耳疾病导致的中耳压力变化可以刺激鼓膜、中耳黏膜及圆窗膜的压力感受器引起耳闷不适，其中以咽鼓管功能异常最为常见。内耳疾病如低频感音神经性耳聋和梅内埃病，由于内淋巴积水所致的膜蜗管内压力改变，刺激圆窗膜及其他内耳压力感受器引起耳闷不适，此外部分重度或极重度突发性耳聋患者可能存在血液供应匮乏，从而引起中耳肌肉力学改变或压力感受神经本身神经冲动的传导异常，从而出现耳闷。耳周组织的异常改变如颞颌关节功能紊乱亦可通过影响中耳力学及劲度耳引起症状。但是也有不能通过压力变化来解释的耳闷，如偏头痛、抑郁焦虑等神经、精神或心理情绪障碍问题，其引起耳闷的机制需要进一步研究。

3 诊断和鉴别诊断

伴有其他耳部不适的耳闷患者，多能根据其主诉、体格检查、耳内镜检查、听力学检查、影像学检查进行诊断和鉴别诊断，见图1。耳闷感逐渐出现并加重，伴有耳痛、耳流脓及耳痒等不适，结合外耳道、中耳分泌物性状、鼓膜像有无鼓膜内陷、穿孔及积液多可判断外耳、中耳的炎性病变性质。耳闷缓慢或突然出现，伴有听力下降、耳溢液及耳鸣不适，结合影像学检查，多能明确中耳病变性质。耳闭塞感伴有听力障碍、耳鸣、眩晕及平衡障碍等，多考虑内耳源性。

听觉无异常、耳鼻喉体格检查无阳性发现、听力学及影像学检查正常的耳闷患者，鉴别如下：（1）症状性咽鼓管功能障碍，常出现在上呼吸道感染、飞行或潜水后；内耳毛细胞损伤早期，结合耳声发射可以部分检测到听损发生前的内耳毛细胞早期损害。（2）颞颌关节功能障碍，一般存在不同程度的咬合疼痛、张口受限、关节弹响、压痛，通过有效的关节治疗，耳闷可有改善。（3）偏头痛相关性耳闷，多合并畏光、头痛及运动幻视等可以偏头痛或偏头痛症状。

4 治疗

图1 诊断和鉴别诊断

去除病因为治疗的关键，外耳道疾病多可通过局部清理及给药治愈，如耵聍栓塞需去除耵聍；大部分中耳疾病可以通过手术改善或消除症状，如巨大的鼓膜穿孔可行鼓膜修补术，难治性分泌性中耳炎或粘连性中耳炎可以采用鼓膜切开置管或/和咽鼓管球囊扩张术，咽鼓管异常开放可通过鼓膜置管、咽鼓管口化学烧灼等减轻咽鼓管的异常开放等；内耳疾病多可通过局部或系统的应用糖皮质激素治疗，如低频听力下降型突发性耳聋可使用糖皮质激素鼓室内或耳后注射治疗，极重度耳聋可全身应用糖皮质激素和/或巴曲酶，但上半规管裂综合征需通过手术修补瘘口方能缓解。

对于除耳闷外无其他阳性发现的耳闷患者：（1）症状性咽鼓管功能障碍或内耳毛细胞损伤早期患者可予以咽鼓管吹张及鼓室内给予地塞米松治疗治疗；（2）颞颌关节功能障碍患者采用热敷、理疗及纠正咬合异常的治疗非常有效；（3）偏头痛相关性耳闷患者在咽鼓管吹张治疗及鼓膜切开治疗无效后给与去甲替林、维拉帕米治疗或奥卡西平治疗后，耳闷症状也可明显缓解。

但临床工作中也有经过各种治疗后效果不明显的患者，主要考虑病因为：（1）自主神经功能障碍，有学者用抗胆碱药物治疗耳闷胀感，认为该类耳闷胀感于自主神经功能紊乱相关；（2）精神心理问题，尤其是焦虑和抑郁可以表现为各种各样的躯体症状，情境激发、强烈的自主神经激活为特征，不容忽视；（3）其他没有被发现的病因。

综上所述，只有找到耳闷的病因，才能取得较好的疗效。但对不明原因的耳闷患者，需要临床医师在取得患者信任与配合的同时，更加细心、深入的观察，多方面分析，不断总结，为患者制定个性化的治疗方案，是获得良好疗效的关键。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)