VCG联合CDE对急性下壁MI罪犯血管的诊断价值

赵智慧，姜 莉

心肌梗死（MI）是由于心肌持续缺血导致的心肌组织坏死疾病，是心肌猝死的高危因素。提高MI诊断的准确性，可有效改善患者的预后，并避免再发MI[1]。临床最常运用的MI检查包括心电图（ECG）、多普勒彩色超声心动图（CDE）、冠状动脉造影（CAG）等，ECG主要观察J点后相应ST段的压低或抬高以及T波倒置情况，判断病情、诊断罪犯血管，但对不典型MI诊断较为困难；CDE则常作为ECG的补充手段，可反映梗死范围[2-3]。心电向量图（VCG）是一种矢量性图形，以额面、水平面、侧面上投影反映心脏按照顺序发生的电活动，与ECG相比，具有更丰富、准确的信息，还可诊断罪犯血管，为医师诊疗提供参考[4]。本研究以急性下壁MI患者为研究对象，观察VCG联合CDE对急性下壁MI罪犯血管的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2012年4月～2017年10月医院收治的82例急性下壁MI患者为研究对象，纳入标准：（1）经CAG及实验室等检查，确诊为急性下壁MI；（2）CAG显示罪犯血管为右冠脉主干（RCA）或左回旋支（LCX）；（3）了解本研究，且签署相关知情同意书。排除标准：（1）合并严重心、脑血管疾病及恶性肿瘤；（2）合并严重的前降支狭窄或三冠病变，干扰罪犯血管 RCA、LCX 判断；（3）既往 MI；（4）合并心室肥大、室内传导阻滞、预激综合征等影响心室除极向量疾病。

1.2 检查方法 患者发病12 h内进行CAG检查，48 h内完成VCG、CDE检查。

1.2.1 VCG 使用同步十二导联心电工作站（北京谷山丰生物医学技术有限公司），床旁行VCG检查，采用Frank导联系统描记，同时记录12导联ECG，观察额面ST向量角度、方位，QRS环起始40 ms内各10 ms瞬时向量的角度、振幅。VCG诊断下壁MI标准：（1）额面QRS环体离心呈顺时针转，初始0.01 s向量向右上，0.02 s向量向左上，0.03～0.04 s向量左侧偏上方，且环在X轴之上振幅＞0.2 mV，在X轴之上的运行时间＞0.025 s，左向力＞0.3 mV，QRS环最大角度＜10°。右侧面QRS环起始向量向上、前方，环呈顺时针转，0.025～0.3 s向量在X轴之上。（2）右侧面QRS环起始向量向上、前方，环呈顺时针转，0.025～0.3 s向量在X轴之上。（3）横面环无显著表现。（4）T环常为大圆环。

1.2.2 CDE 采用Vivid E9彩超诊断系统（GE公司），探头频率2.5 MHz，观察左右心室射血分数、每搏出量，并观察E峰、A峰，判断室壁运动是否正常，心室壁是否变薄且伴有强回声。CDE判断罪犯血管标准：下壁、后壁、中段至后间隔基底段中出现室壁运动异常，可判断RCA为MI罪犯血管；后壁、下壁基底段至中段之间出现室壁运动异常，侧壁基底段至中段之间某节段出现运动异常，而后间隔基底段无明显改变，可判断LCX为MI罪犯血管。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 罪犯血管向量分布 以CAG检查结果为确定罪犯血管的金标准，结果显示，发生梗死的罪犯血管中，RCA有 60支，LCX有 22支。VCG联合CDE检查诊断为急性下壁MI的罪犯血管共63支，检出率为 76.83%（63/82），其中 LCX血管 18支，RCA血管45支。不同血管ST向量方位中，LCX血管左下构成比为61.11%，显著高于RCA左下构成比的20.00%（P＜0.05）；RCA血管右下构成比为71.11%，显著高于LCX的11.11%（P＜0.05）。见表1。

表1 罪犯血菅向量分布(n=82，支)

2.2 额面ST向量方位右下诊断RCA效能分析以额面ST向量指向右下判断RCA罪犯血管的灵敏度为 71.11%（32/45）， 准确率为 53.33%（32/60）（表 2）。

表2 额面ST向量方位右下诊断RCA效能分析(n=60，支)

2.3 额面ST向量方位左下诊断LCX效能分析以额面ST向量指向左下判断LCX罪犯血管的灵敏度为 61.11%（11/18）、 准确率为50.00%（11/22）（表 3）。

表3 额面ST向量方位左下诊断LCX效能分析(n=22，支)

2.4 VCG额面QRS环成像分析 LCX罪犯血管的额面最大振幅＞0.4 mV，平均为（0.86±0.24）mV，显著低于 RCA 罪犯血管的（1.15±0.23）mV（P＜ 0.05）；LCX 额面向量角度为（25.32±5.67）°，显著高于 RCA罪犯血管的（20.43±4.87）°（P＜ 0.05）。

3 讨论

急性MI是冠心病最常见、且较为严重的一种类型，其中前壁MI更容易出现室性心律失常；下壁MI主要出现心率减慢、房室传导阻滞[5]，患者可出现心脏破裂、心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。一旦发生急性MI，及早确定梗死相关动脉及其闭塞位，对是否需要采取血管重建治疗具有重要指导意义[6]。

心肌缺血无创检查包括常规12导联ECG、平板运动、动态心电图、核素心肌断层显像等，ECG主要观察Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，梗死患者J点后相应的ST段弓背上抬，或者有明显的S-T段压低，但这种ST-T改变易受一过性心肌缺血、药物、电解质紊乱等多种因素影响，常需联合其他辅助手段[7]。心电向量是指心脏心肌在激动过程中，其细胞膜上的除极或复极过程中形成了心肌电动力，心肌电动力是一个有大小的向量，故称为空间心电向量，简称为心电向量[8]。心脏电激动的每一个瞬间，心脏的各个部分的心肌细胞会同时除极、复极，继而产生众多方向各不相同的心电向量，将心跳周期中各个瞬间的心电向量之最大向量，按时间顺序依次连接起来即可形成一个闭合环形运动轨迹，称为心电向量环，常规12导联的ECG即可认为是VCG在各个导联轴上的投影，是同个事物的不同表现形式，但VCG还可反映瞬间心电向量的方位变化[9]。

赵熙璇等[10]分析了下壁心梗额面向量与冠脉罪犯血管的关系，以ST向量角度变化区分梗死的冠脉，结果显示，PCA的最大除极向量振幅显著低于LXC，认为额面ST向量的方位对确定急性下壁MI患者罪犯血管具有一定指导意义。吴玉琴等[11]则分析ECG、VCG及CDE诊断MI效能，显示三者检测急性MI的准确率依次为65.79%、26.32%、7.89%，但是在陈旧性MI检测中，三者检出率依次是18.18%、54.55%、27.27%，且VCG检查出1例左心室室壁瘤患者，故认为ECG在急性MI诊断方面仍具有不可替代的作用，但在不同MI类型中，可联合其他无创诊断方式进行疾病诊断，以提高诊断效能。

本研究采用VCG联合CDE进行判断，并以冠脉造影结果为金标准，根据ST向量指向充分评估下壁MI类型。结果显示，联合诊断的检出率高达76.83%。另外研究还显示，额面ST向量指向右下判断RCA罪犯血管的准确率高于指向左下判断LCX罪犯血管准确率，且RCA罪犯血管额面最大振幅显著高于LCX，额面向量角度低于LCX，与吴玉琴等[11]研究结果基本一致，LCX或RCA闭塞时，额面ST向量指向方位可表现为左下、右下、左上及右上，而额面ST向量指向左下时符合LCX病变特征，处于右下时支持RCA病变，因此额面ST向量指向可作为判断罪犯血管参考指标。

综上所述，VCG的额面ST向量指向可判断罪犯血管，CDE可探测心脏各腔室形态及不同节段室壁运动来判断罪犯血管，在CDE基础上配合VCG检查，可显著提高急性下壁MI罪犯血管的诊断效能，建议临床采用联合检测诊断急性下壁MI罪犯血管。