医疗机构选址纳入负面清单管理

四川将成为首个以“负面清单”管理新建医疗机构选址的省份。

7月中旬，四川省卫生计生委发布《医疗机构选址“负面清单”管理制度（征求意见稿）》，明确将对新建医疗机构选址实施“负面清单”管理，提出八类区域或地址不得设置医疗机构（见右链接）。同时与全国其他省区一样，征求意见稿明确医疗机构选址应符合贯彻落实《医疗机构管理条例》及其实施细则的有关规定；并提出各级卫生计生行政部门要坚持“服务前移”，主动为医疗机构举办主体提供选址政策咨询服务，指导医疗机构举办主体科学合理选址。

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四川省《医疗机构选址“负面清单”管理制度（征求意见稿）》所列出的选址负面清单

1. 土地用途为农用地和非利用地类

2. 土地性质为城镇国有土地中工业用地类（工业企业内设医务室以及地方政策有明确规定的除外）

3. 既有住宅、宿舍、居住小区及其会所、文化、体育、社区服务等公共配套设施内的建筑或地址

4. 与周围托幼机构、中小学校、食品生产企业、农贸市场之间距离低于20米的建筑或地址

5. 不具有完整性、连续性及相对独立性或不具有人员、医疗废物等相关独立通道的建筑或地址

6. 未经规划许可的环境敏感区

7. 无明确卫生防护距离规定的易燃、易爆物品的生产、储藏区域和工业垃圾等污染源产生地距离低于100米的建筑或地址

8. 不符合相关国家标准或技术规范关于卫生防护距离规定的建筑或地址

新设医疗机构选址很关键

不论是1994年旧版的《医疗机构管理条例实施细则》，还是2017版《实施细则》，都对医疗机构的选址进行了着重强调。举办主体向卫生行政主管部门申请开办医疗机构时，必须提交可行性研究报告阐明选址情况，一份专门的选址报告也在必须提交的材料清单内。

在选址报告阐明的事项方面，新旧版《实施细则》的表述没有差异，均要求对四部分内容予以阐述，包括：选址的依据；选址所在地区的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。两版《实施细则》同时明确，“医疗机构选址不合理”构成不予批准申请设计医疗机构的情形之一。

规划指导下的医疗机构选址

《医疗机构设置规划》构成各地医疗机构的选址的指导原则，这缘于《实施细则》中的规定。在“审批设置”的章节中，后者明确，各省、自治区、直辖市应当按照当地《医疗机构设置规划》合理配置和合理利用医疗资源；医疗机构不分类别、所有制形式、隶属关系、服务对象，其设置必须符合当地《医疗机构设置规划》。

《实施细则》还阐明，各行政区域《医疗机构设置规划》，由县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构设置规划指导原则》规定的权限和程序组织实施本行政区域定期评价实施情况，按年度向上一级卫生行政部门和同级人民政府报告后予以修订更新。

但地方卫生行政主管部门是否定期进行前期调研并组织规划修订工作呢？记者采访了西部某县卫计局领导并被告知，规划修订一般按上级要求而进行，落地指导实际工作的程度不高，能做到定期主动评价并修订规划的行政区域很少。

图1 深圳市2010-2015年医疗机构设置规划期末人口数量 单位：万人

图2 深圳市2010-2015年医疗机构设置规划病床数量变化 单位：张

北京大学医学部副教授潘习龙也表示规划指导下的医疗机构设置以及选址指导往往模糊不清，他向记者转述自己一位朋友向北京市某区卫生计生委提交的诊所兴办申请一直未获批准，区卫生计生委对申请人表示，现在相关医疗资源已经饱和，新建诊所没有必要；但申请人后来辗转找到该区分管卫生的区领导时，被告知社会办医是受到鼓励和欢迎的，诊所申请最终得到批准。

相较规划，“负面清单”更进一步

在对社会资本办医鼓励力度较大的深圳，近年经历了从发布《医疗机构选址指导意见》到废止该意见，并转而以《深圳医疗机构设置五年规划》为主要引导的过程。

2013年5月，在《深圳市2010-2015年医疗机构设置规划》已经给出规划中各区域规划初、末期床位增加数量列表（图1、2）的情况下，市卫生计生委出台了《深圳市医疗机构选址指导意见》；2014年4月，该委官网宣布废止上述《意见》，同时删除上述《规划》中“新增基层医疗机构（主要是诊所和门诊部）之间要按照《深圳市医疗机构选址指导意见》的有关规定保持一定的距离，避免服务半径重叠”的条款。《意见》曾将医院间距从最大的3000米缩短为1000米，同时明确诊所和门诊部只要符合“无相同诊疗范围”等七类情况，也可以不受500米间距的约束。

当地媒体报道，《意见》及《规划》相关条款遭废止、删除意味着，今后新增医疗机构将不再受距离的限制，深圳市政府意欲为社会办医疗资源“开闸放水”。

记者比较《深圳市医疗机构设置规划(2016-2020年)》与上一个五年规划发现，新版更加强调规划的权威性与功能发挥，文件表述称，“涉及约束性的任务指标，必须得到贯彻落实。规划实施过程中要加强法律和舆论监督，保障规划的执行和实施，提高规划的权威性和实施的强制力与约束力。”

相较上一个五年规划对民营医院的床位数、门诊量、住院量提出明确的增长比例，“到2015年三个指标均提高到30%左右”；新的五年规划提出的“约束性目标”，仅仅指向“每千常住人口床位数（张）”“每千常住人口执业（助理）医生数（人）”。

延续上一个五年规划对各区床位等医疗资源的梳理，新的五年规划不再明确指出各区床位增加空间，而是给出了公立医疗机构已有以及计划新建中的床位数供社会办医主体参考。同时，《规划》鼓励社会力量、社会资本举办社康机构，发展健康服务业，提供老年护理、心理咨询、口腔保健、康复护理、临终关怀等医疗健康服务。医疗机构方面，《规划》表示鼓励社会力量举办“高水平三级医院和专科医院”。

回到四川省卫生计生委对新建医疗机构选址实施“负面清单”管理的主题，中国社会科学院公共政策研究中心副主任杜创在点评时表示，原则上负面清单制度比正面规划制度好，毕竟负面清单列出来后，只能减少而不能增加，一项一项缩减更是清晰了政府放权的过程。

党的十九大报告提出，“全面实施市场准入负面清单制度，清理废除妨碍统一市场和公平竞争的各种规定和做法”，社会各界都认为，“负面清单”明确了政府的边界，将更加激活市场。杜创也认为四川省卫生计生委医疗机构选址纳入负面清单管理，“以小见大”；但他表示鼓励社会资本办医这么多年，玻璃门始终存在，因此，无论是规划管理还是负面清单管理，重点在于执行层面是否真正“放行”，让市场主导配置资源。