公立医院享有公益性利润

中国公立医院该不该谈利润？由台湾学者钱庆文先生大谈好医院的利润观引发的讨论，在大陆医疗界热议了许久。支持者认为，在国家补助有限的情况下，医院若没有利润，则意味着发展不尽人意。反对者则认为，公立医院不是用利润来衡量的，不应以利润论好坏。

笔者认为，此问题不可简单以是非、正反论之，应从制度、经济、法律和伦理多维度分析公立医院所处的大环境。

不得不考虑的出身、定位

根据经营目的、服务任务，我国将医疗机构划分为营利性医院和非营利性医院，且执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度，等等。

与营利性医院相比，非营利性医院享受着不少政策红利。如不需要到工商局办理营业执照，只需要到卫健委办理医疗机构执业许可证，并享受税收优惠政策，等等。

但也有要求，非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新医疗服务项目等。而营利性医疗机构的医疗服务所得收益可用于投资者经济回报。

政府主导的公立医院，是非营利性医疗机构的代表，某种程度上代表着政府的意志，重在保基本，保障群众就医、用药、健康服务的安全、有效、可及。由政府主导的出身决定了它坚持公益性的主题。

特别是十八大以来，公立医院在医疗卫生事业中发挥着重要作用，既要完成好改革任务，又要保障职工有尊严、有质量地生活。

2017年底，首部基本医疗卫生法草案初审。草案从法律层面，对公立医院履行公益性提出了底线要求,并明确禁止公立医院与民营资本合建营利性医院。

利润从无到有

改革开放以前，公立医院没有创收任务。医务人员只需要行医，不用担心经济问题，也就是利益不属于执业要求。

改革开放后，国家提出“运用经济手段管理卫生事业”。大家感受到改革的春风，却没有现成经验可以借鉴。公立医院于1985年启动医改，主张坚持“以病人为中心”的服务宗旨，扩大医院自主权，鼓励大家积极探索。

于是，医院建大楼向企业要赞助，买不起大型设备就与供应商合作，没有资金大家筹，没有机会大家创，千方百计“摸着石头过河”探索用经济手段管理医院。

在这样的时代浪潮中，医院改变了固有的“等靠要”思想，大胆改革，抓住机遇改变思路，开始经营医院。当时，在经济上表现为两手抓，即继续按常规“跑部前进”，坚持在政府主导下履行公立医院的职责，同时尝试“不找市长找市场”的发展新路子，即小心翼翼坚持公益性，大胆改革调动积极性。另一方面，利用经济活力推进医院发展，逐步强化全院职工经济核算意识，对科室实行全成本核算，用看不见的手审视医院运行短板，用经济的手段调动职工积极性。

2005年，政府明确提出“市场化非医改方向”，表示在新形势、新任务和新挑战面前，有必要进一步明确公立医院公益性价值取向及社会责任。尤其是因医疗服务存在的不平衡不充分问题，导致“看病贵、看病难”等问题突出。

政府表示，不排除利用经济手段，避免因病返穷现象的出现，改善居民看病就医感受。于是，在公立医院综合改革及建设现代医院管理制度等方面作出积极贡献。

一是坚持管办分开,明晰政府与医院权责。深化“放管服”改革，实行公立医院所有权与经营权分离。

二是坚持“三医联动”引导下的医院响应机制,根据医院功能分工，建立适合各地的公益性补偿机制。落实政府保障责任,完善“药价保”沟通、协调、谈判联动的调整机制，总结经验，固化制度和程序，实施基本医疗、基本药物供应、基本医疗保险一体化运行提供保障。

三是进一步完善和落实财政对公立医院的投入政策，完善对公立医院的差别化的投入政策，推进常态化的公立医院投入机制建立。

四是明确监管职责,建立综合政府、社会和患者参与的监管制度。通过建立综合监管制度，充分利用法律、行政和经济手段，加强对公立医院合法运行等举措，行贿受贿等事项得到了有效监管，健康事业也随之蒸蒸日上。

综合管理能够为医院发展营造更有利的政策环境，而强化经济管理是综合管理的重要一环，都是为了促进公立医院健康、可持续发展，使各项改革任务顺利落实。无论如何，医务人员始终坚守着希波克拉底誓言。

运营效果是关键指标

随着公立医院综合改革不断向纵深推进，健全的财务资产管理制度和绩效考核制度也被写入《关于建立现代医院管理制度的指导意见》。

大多数公立医院院长十分重视医院每个月的财务报告。打开这份报告，资产负债表、收入费用总表、医疗收入费用明细表、业务支出明细表、现金流量表、财政补助收支情况表、净资产变动情况表、基本数字及绩效考核表、基本建设收入支出表一一列明。与营利性机构的财务报告不同的是，公立医院没有利润表。

营利性医疗机构经营目标 为特定社会目标，不以赚钱为目的 追求利润最大化分配方式 不以赚钱为目的，但为了扩大医疗规模，也可适当盈利，但这种盈利只能用于自身发展，不能分红 投资者对税后利润可以分红处置财产方式 终止服务后，其剩余财产只能由社会管理部门或其他非营利性医疗机构处置类别 非营利性医疗机构经营不善而终止服务，投资者个人可以自行处置其剩余财产收支结余用途不能用于投资者回报，也不能为其职工变相分配，所有利润和盈余只能投入到机构的再发展中，用于购买设备，引进技术，开展新的服务项目或向公民提供低成本的医疗卫生服务用于投资者回报财产补贴 政府办的县及县以上非营利性医疗机构，以定向补助为主，由同级财政安排 没有任何财政补助价格标准 实行政府指导价，医疗机构按照主管部门制定的基准价，并在其浮动范围内，确定本单位实际医疗服务价格实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本或市场供求情况自主制定价格

公立医院的性质决定了没有明确的营利任务和要求，以及对经营成果局限资金资产的使用效益。公立医院院长对收入、成本费用和利润，即使有完整的概念，也不需要有利润的考核。

在各地公立医院院长的任期目标任务书上，一般都没有利润的指标，有的只是院长对公有资产保值升值的责任。在任期间，院长辛勤劳动的成果主要体现在资产负债表上，体现在现金流上。

公立医院财产所有权属于国家，经营权属于医院，所以，院长经营医院看重履行职责以后的价值实现,即满足患者的健康需求。尽管公立医院的收费价格无法完整体现服务价值，但持续改进的诊疗质量和尽可能低的服务成本，仍是医院的价值体现。院长往往将经营医院的着力点放在保障公民健康和医院可持续发展上，同时尽可能好地改善职工的待遇。

但医院单纯算经济账不科学，也不允许。服务者个人收入水平只能通过改革逐步来解决。

同时，公立医院承担不起经营失败的风险。如果公立医院经营不善，陷入财务危机，会影响到患者健康权的实现。如果医患关系存在明显的交易关系，需要严格的监管，检视是否存在诊疗、检查、用药不合理现象，一旦翻船就会侵犯患者的权利，无法承担医院的社会责任。医院收费价格和成本支出与政策不相符，医院职工任务和绩效发放与患者获得感不协调，医院就可能通不过监管。

同时，医院运行还受到安全、质量、服务和绩效系统的制约，也会受到人力、物力、财力、时间、信息以及文化等系统影响。医院提供的服务如果不平衡不充分，与满足群众健康需求之间的矛盾，可能给医院带来整体运行的困境。因此，笔者认为，公立医院经营权的成功运用，也是考验公立医院成败的重要指标。

关键是结余用在了哪里

如果说运营好一家医院是公立医院的重要指标，那么另一个很重要的衡量、判定标准则是公立医院所得利润流向何方。若用于医院的发展、再建设，则合法合规；若以此谋取私利、分红，则意味着背离了公益性。

在实际工作中，公立医疗机构往往通过以下办法，获得利润（收支结余）用于弥补医疗服务成本，用于自身的发展。

一是总量不超过医院总服务量10%的特需服务。这种针对高收入人群的特需服务，由于可自主定价，充分体现医务人员的服务价值，因此被医院管理者视为弥补医疗价格偏低的亏损。

二是新技术及其产品应用服务利润。相对于常见病、多发病，国家以临床路径推广的方式明码标价，疑难重症、高难度手术和新技术，则因为是技术的集合很难固定收费价格，在管理方面相对宽松。再加上，目前，DRGs制度尚未成熟，国家仅能制定指导价格，以及支付制度存在空白区，医院甚至可对这些项目自主定价。另一方面，因此类产品具有较高技术含量，能反映医院及医务人员的综合实力，既能吸引患者，又能激励医生积极性。因此，结合技术应用的服务产品是目前许多综合医院最常用的获利方法，且这种方式有利于提高医院的核心竞争力，常被视为较合理的利润形成途径。

三是药品、耗材等医疗物资的附加利润。但因药品、耗材零加成的取消，以及采购采用集中招标制度，医疗物资的附加利润已被挤得非常有限。

不难发现，我国公立医院优势明显，在找到自己的运营模式的同时，不忘初心，便可实现壮大自己、为人民的健康、为健康中国添砖加瓦的多重目标。