肝胆外科患者术后切口感染的病原学调查和危险因素分析

何恒正

(长沙市第一医院肝胆外科,长沙410005)

肝胆手术主要包括肝切除、肝移植以及胆管切除等，在肝胆疾病手术治疗过程中，多为开腹手术，手术时间长且患者出血量较多等因素造成手术切口常易发生感染[1]。手术切口感染不仅延长患者住院时间，增大经济负担，同时会给患者带来痛苦，影响患者术后身体康复，严重者甚至有可能危及生命[2，3]。近年来，随着医院感染中各种耐药病菌的出现，切口感染面临更大挑战[4]。笔者通过回顾性分析2011年3月～2017年1月在医院治疗的肝胆手术患者临床资料，分析其病原学特点，采用单因素χ2检验和多因素Logisitic回归分析肝胆手术患者切口感染的相关危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择本院2011年3月～2017年1月接受治疗的363例肝胆手术患者资料，男218例，女145例，年龄18～72岁、平均年龄(44.65±8.64)岁。手术后切口感染参考《医院院内感染诊断标准》[5]：①手术切口部位出现炎性症状，如红、肿、热、痛等；②脓液能够从深部切口引流或穿刺流出；③打开切口或者切口自然开裂,切口部位局部疼痛，有脓性分泌物或身体发热≥38℃；④对切口的分泌物进行微生物培养呈阳性；⑤对患者伤口进行探查或组织病理学检查找到相关感染证据。

1.2方法 对感染患者的切口部位分泌物进行细菌培养，鉴别细菌种类采用VITEK-32全自动细菌分析仪，检测细菌的耐药性采用K-B纸片扩散法，当K-B法不能确定细菌敏感性时，再采用MIC实验；采用回顾性调查363例肝胆外科手术住院患者的临床资料、检查结果等，对于切口感染患者的年龄、是否合并糖尿病、体重指数(BMI)等指标进行分析[6,7]，采用Logisitic回归分析患者发生感染的独立危险因素，对预防肝胆疾病患者术后感染提出措施。

1.3统计学处理 采用SPSS16软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者感染率和病原菌分布 363例肝胆外科患者，有17例术后发生切口感染，感染率为4.6%。共检测出36株病原菌，以革兰阴性菌为主，共20株，占55.5%，见表1 。

2.2感染病原菌的耐药性 在革兰阴性菌中大肠埃希菌对庆大霉素、红霉素的耐药率较高，肺炎克雷伯菌对环丙沙星、红霉素、氧氟沙星的耐药率较高，而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌均对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南的耐药率较低，见表2 ；在革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌和粪肠球菌均对青霉素G和氨苄西林的耐药率较高，而金黄色葡萄球菌和粪肠球菌均对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率较低，见表3。

2.3单因素分析及感染率 对肝胆外科患者术后切口感染单因素分析结果显示：年龄≥60、合并糖尿病、体重指数≥30 kg/m2、手术时间≥3 h、切口分类为Ⅲ、术中出血量≥800 ml这些因素对切口感染有影响，具有统计学意义(P<0.05)，而切口感染率在手术类型、切口长度间比较，差异无显著统计学意义(P>0.05)，见表 4。

2.4肝胆外科手术患者术后切口感染危险因素的Logistic回归分析 肝胆外科手术患者的手术时间、切口分类、术中出血量及合并糖尿病是术后手术部位感染的独立危险因素(P<0.05 )，见表5。

表1切口感染病原菌分布及构成比(%)

Tab.1Distributionandcompositionratioofpathogenicbacteriainincisionalinfection(%)

PathogenicbacterianConstituentratio(%)Multidrug-resistant bacteria(%)Gram-negative bacteria2055.525.0 Escherichia coli92516.7 Pseudomonas aeruginosa25.50 Klebsiella pneumoniae513.88.3 Other38.30Gram-positive bacteria1438.819.4 Staphylococcus aureus616.611.1 Staphylococcus epidermi-dis38.30 Enterococcus faecalis411.18.3 Other12.70Fungus25.50 Candida albicans25.50

表2主要革兰阴性菌的耐药率(%)

Tab.2ResistancerateofmajorGram-negativebacteria(%)

Antiseptic drugsEscherichia coli(n=9)NumbersDrug resistance rateKlebsiella pneumoniae(n=5)NumbersDrug resistance rateOfloxacin666.6360Amikacin222.2120Sulfamethoxazole/Trimethoprim333.3360Gentamicin777.7440Erythromycin777.7360Meropenem111.1120Ciprofloxacin666.6480Imamipenem111.1120

表3主要革兰阳性菌的耐药率(%)

Tab.3ResistancerateofmajorGram-positivebacte-ria(%)

AntisepticdrugsStaphylococcus aureus(n=6)NumbersDrug resistance rateEnterococcus faecalis(n=4)NumbersDrug resistance rateCiprofloxacin466.6375Penicillin G583.34100Ampicillin583.34100Gentamicin466.6375Vancomycin116.600Tetracycline350.0375Teicoplanin116.6125Linezolid116.600

表4肝胆外科患者切口感染单因素分析及感染率

Tab.4Singlefactoranalysisandinfectionrateofincisioninfectionindepartmentofhepatobiliarysurgery

FactorsNumbersIncisional infection[n(%)]χ2PAge(year)4.11<0.05≥6014013(9.2)<60223 4(1.7)Combined with diabetes10.4<0.01Yes6711(16.4)No2966(2.0)BMI(kg/m2)4.54<0.05≥308214(17.0)<302813(1.0)Operation time(h)5.53<0.05<32104(1.9)≥315313(8.4)Classification of incisions3.74<0.05Ⅰ381(2.6)Ⅱ2356(2.5)Ⅲ9010(11.1)Incision length1.21>0.05<1024612(4.8)≥101175(4.2)Blood loss during operation(ml)7.21<0.05<8003115(1.6)≥8005212(23.0)Type of operation1.55>0.05Laparotomy30215(5.0)Laparoscopic surgery612(3.3)

表5切口感染危险因素的Logistic回归分析

Tab.5Logisticregressionanalysisofriskfactorsofincisionalinfection

Risk factorsχ2ORPOperation time4.5471.411<0.05Classification of incisions5.2261.496<0.05Blood loss during operation5.6771.803<0.05Combined with diabetes4.5022.511<0.05

3 讨论

肝胆疾病手术后如发生伤口感染，则会导致病情复杂，不仅延长患者住院时间、增加治疗费用，而且手术切口感染可能出现切口开裂、切口疝等症状影响患者身体康复[8,9]，甚至会引发一系列危及生命的并发症[10,11]。近些年，市面上出现不少新型抗菌药物，但是肝胆外科手术切口感染率并没有下降[12]。研究结果显示，363例肝胆外科手术患者术后感染17例，感染率为4.6%，共检出病原菌36株，其中革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别为20、14、2株，各占55.5%、38.8%、5.5%。革兰阴性菌中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌为主。在这些致病菌中，比例最高的是大肠埃希菌，占25%；这个比例和国内有些报道比较相近。

肝胆手术后切口感染的病原菌对许多常用药物有较高耐药率，为了提高治疗的效果，应先进行细菌种类鉴定，然后进行药敏试验，分析病原菌耐药性，选择耐药率低的抗菌药物进行治疗。在本次研究发现，大肠埃希菌对庆大霉素(77.7%)、红霉素(77.7%)等有较高的耐药性，这几种耐药率较高的药物多是使用很久的药品，这表明长期的滥用抗生素已使大肠埃希菌对其表现出较高的耐药性，医生在选择预防和治疗术后感染用药时可以选用亚胺培南、美罗培南、阿米卡星等耐药性较低的药物。而相关研究表明，革兰阴性菌对青霉素类抗菌药物，如氨苄西林等耐药性较强，不建议作为一线药物使用[13,14]；相关研究中也发现，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等革兰阳性菌对环丙沙星、青霉素G、氨苄西林、庆大霉素、四环素等药物有较高的耐药性，在临床上可以选用如利奈唑胺、替考拉宁等耐药率较低的药物。这些研究结果给未进行药敏试验的患者提供了一个药物选择的指导依据。

肝胆外科患者术后切口感染单因素分析主要涉及患者自身情况和手术操作两方面因素，患有合并糖尿病、手术时间≥3 h、切口分类、手术中失血量<800 ml 等4个因素，为切口感染的独立危险因素。结果显示，年龄≥60 岁患者有140例，发生术后切口感染13例，感染率 9.2%，年龄<60岁患者有223例，发生术后切口感染4例，感染率1.7%，两者差异有统计学意义(P<0.05)。这说明随着年龄的增长，老年患者手术切口部位容易发生感染，其原因可能是免疫功能下降所致，患者术后切口愈合慢，感染几率增加。可见，不同的年龄阶段对术后切口部位感染率的影响差异巨大。国外也有一系列研究报道提示[13,14]，17～65岁患者外科手术部位感染风险每年增加1.1%(P=0 .002),而年龄≥65岁者，手术部位感染每年增加1.2%风险(P=0.008)。BMI≥30 kg/m2患者有82例，发生切口感染14例，感染率为17.0%，BMI<30 kg/m2患者有281例，发生切口感染3例，感染率为1.0%，两者差异有统计学意义(P<0.05)，这与国外文献报道基本一致[15]。手术对肥胖患者T细胞的数量、种类和功能影响明显，并且肥胖者切口部位缝合线增多，容易发生脂肪液化等情况，这些都可能增加伤口感染几率。

研究结果显示，在67例合并糖尿病患者中发生切口感染11例，感染率为16.4%，与非糖尿病患者的切口感染率2.0%相比，差异具有显著统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果也能够看出，合并糖尿病患者发生切口感染率比非糖尿病患者高。这可能是因为合并糖尿病患者的体液免疫功能下降，氧化和抗氧化功能失衡，T淋巴细胞、中性粒细胞功能紊乱，以及调理吞噬功能缺陷，使患者容易发生感染，且不易控制[16]。同时，合并糖尿病患者体内高血糖的环境有利于病原菌的滋生，因此首先要加强糖尿病患者血糖控制，同时在身体允许的情况下多进行锻炼，增强患者体质，这样才能够减少肝胆手术后切口感染率[17]；手术时间≥3 h 是肝胆外科患者术后发生切口感染的危险因素。手术时间延长已被公认是增加切口感染率的主要因素，有文献报道缺乏手术经验的医生切口感染率比较高[18]，可能原因是手术时间延长，切口暴露时间就越长，被病原微生物接触几率也就越大。同时，手术时间延长也间接说明手术的复杂性大，麻醉时间过长，导致患者机体抵抗病菌能力下降，长时间牵拉会引起切口周围组织损伤和缺氧，导致切口部位易发生感染。所以加强医生手术操作技能，尽力缩短手术时间，是预防切口感染的重要手段之一；分析结果还显示切口分类也是切口感染率的危险因素。以手术切口的清洁度作为标准，将切口分为3个等级，分别是：Ⅰ 级(清洁切口)、Ⅱ 级(可能污染切口)、Ⅲ 级(污染切口)。手术的污染程度不断提高决定了发生感染的概率也不断增加，Ⅲ型切口在手术前切口部位已有细菌污染，术中病原菌不可避免地侵袭切口，不断繁殖，发生感染；Logistic回归分析结果显示，手术中失血量较大，切口感染发生率升高。当肝胆患者手术中出血量≥800 ml 时，会降低机体有效循环血量，导致蛋白质丢失，机体对抗病原菌感染能力下降，切口感染率上升[19]。

综上所述，手术医生应熟悉切口感染的危险因素和病原学特点，在手术时加强手术部位消毒，对切口及周围皮肤彻底清洁；提高手术医生技能，缩短手术时间，同时在手术前后合理使用抗菌药物，采取这些措施可有效降低切口感染的发生率。