甲状腺乳头状癌合并桥本甲状腺炎患者的临床特征和预后分析

李建，樊华，贺晓斌，李晓勇

延安大学附属医院腺体血管外科，陕西 延安 716000

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）最常见的病理分型，占60%～70%[1-2]。桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一种发病率较高的自身免疫系统疾病，是甲状腺炎中最常见的一种[3-4]。近年来，有大量研究均表明HT与PTC之间存在明显相关性，HT与PTC并存的发生率逐年上升，明显高于HT在甲状腺良性肿瘤患者中的发生率[5-7]。本研究选取了经手术治疗后并病理确诊为PTC的初治患者进行研究，旨在探讨HT合并PTC的临床特征及对患者预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2018年7月延安大学附属医院收治的经手术治疗后并病理确诊为PTC的初治患者进行研究。本研究经医院伦理委员会审核通过。纳入标准：①PTC的诊断标准参照《内科学》第八版[8]，弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，淋巴细胞浸润伴次级淋巴滤泡形成，甲状腺滤泡上皮细胞嗜酸性变并进行性破坏，广泛纤维上皮组织增生；②患者及家属了解研究内容和目的，明确治疗风险，并签署知情同意书。排除标准：①原发性甲状腺机能亢进、促甲状腺激素抗体阳性；②神志/精神障碍；③临床资料不完整；④心、肝、肾等器官功能不全；⑤合并其他血液性、感染性、免疫性疾病或恶性肿瘤。按照上述纳入排除标准共收入326例患者，将所选患者按照是否合并HT进行分组，PTC合并HT的患者64例为观察组，其中男性4例，女性60例，平均年龄（40.67±10.84）岁；PTC不合并HT的患者262例为对照组，其中男性45例，女性217例，平均年龄（44.81±11.63）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者住院期间的病历资料，包括年龄、性别、TNM分期等基础资料，同时收集患者术前常规行体格检查、甲状腺B超检查、X线胸片检查结果。对于颈部可触及肿大淋巴结的患者，采用淋巴结细针穿刺细胞学检查进一步确定术前诊断。

1.2.2 治疗方法 所有患者无论术前诊断及术中探查结果是否发现淋巴结肿大，在术中冰冻病理检查确诊为PTC者均行预防性颈Ⅵ区（中央区）淋巴结清扫；颈侧区根据术前彩超或术中探查情况选择清扫方式。

1.3 术后处理及随访

所有行全甲状腺切除术的患者均于术后第1天常规复查血清电解质及甲状旁腺激素（parathyroid hormone，iPTH），合并低钙血症患者均予补钙治疗并随访血清电解质及iPTH，同时记录术后并发症发生情况。所有患者均于术后常规给予左甲状腺素钠片进行口服治疗，起始剂量每日40～80 μg。所有患者出院后均进行定期门诊复查或电话随访，终点事件为复发。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件-对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率和构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Cox逐步回归分析（α入=0.05、α出=0.10）探讨PTC合并HT患者预后的影响因素；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

本研究纳入的PTC患者中，共有217例（66.56%）患者行全/近全甲状腺切除。两组患者的年龄、性别、肿瘤直径、中央区淋巴结转移发生率、术前B超微小钙化发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组多发肿瘤病灶、双侧甲状腺癌、颈侧区淋巴结转移、甲状腺包膜侵犯、行全/近全甲状腺切除、行颈部侧方淋巴结清扫发生情况及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 随访结果

观察组64例患者，随访62例，失访2例，随访率为96.88%；对照组262例患者，随访254例，失访8例，随访率为96.95%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访时间为3～60个月，中位随访时间为28个月。术后两组患者均定期门诊复查，并根据甲状腺功能情况给予相应的甲状腺激素抑制治疗，淋巴结转移患者均给予131I放射性核素治疗。观察组患者无淋巴结复发，残余对侧甲状腺叶复发1例，对照组患者淋巴结复发18例，残余对侧甲状腺叶复发10例，观察组预后情况明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=17.231，P＜0.01）。两组患者随访期间均未出现死亡病例。

2.3 PTC患者预后影响因素的多因素Cox逐步回归分析

以是否复发作为因变量（赋值：复发=1，无复发=0），以年龄（赋值：＞40岁=1，≤40岁=0）、性别（赋值：女性=1，男性=0）、中央区淋巴结转移（赋值：有=1，无=0）、术前B超微小钙化（赋值：有=1，无=0）、肿瘤直径（赋值：＞1.22 cm=1，≤1.22 cm=0）、合并HT（赋值：无=1，有=0）作为自变量纳入多因素Cox逐步回归方程。结果显示：年龄、性别、中央区淋巴结转移、合并HT是PTC患者预后的影响因素（P＜0.05）；术前B超微小钙化、肿瘤直径不是PTC患者预后的影响因素（P＞0.05）。（表2）

3 讨论

目前HT尚无统一的诊断标准，临床上HT主要是通过甲状腺彩超、抗甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体检测的增高或术后病理学检查进行诊断[9]。近年来，有多数学者均报道HT与PTC有着密切关系，HT的炎性反应与PTC的发生存在着明确相关性[10-11]，但对于两者之间的发病机制尚未清晰，仍有争议。目前关于HT与PTC关系的观点有很多，但大致认为PTC与HT可能存在相同的致病因素，包括自身免疫因素、内分泌因素和高碘环境因素[12-13]。有证据表明，HT可能是PTC的危险因素，但两者并存的预后情况明显优于单独存在时[14]。本研究选取了经手术治疗后并病理检查确诊为PTC的初治患者进行研究，探讨其临床特征，评估HT在PTC中的生物学行为。

一项荟萃分析报道，PTC合并HT的发病率为0.5%～22.3%，而PTC患者中有10%～58%的患者合并HT，研究分析其中原因，认为可能与HT诊断标准不同、患者体质有差异、手术方式不同等多种因素有关[15]。本次研究中，有19.63%的PTC患者合并HT，与上述结果相似。但本次研究对于是否合并HT的诊断依据是根据病理组织学检查结果来判定的，同时所纳入的病例均是原发性PTC患者，因此评估HT发生率较为准确。

本次研究通过对比PTC是否合并HT来探讨HT在PTC临床特征方面的差异，以评估HT合并PTC患者的预后情况。单因素分析结果发现，两组年龄、性别、肿瘤直径、中央区淋巴结转移发生率、术前B超微小钙化发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素分析进一步证实，年龄、性别、中央区淋巴结转移、未合并HT是PTC患者预后的危险因素。其中有关性别的结论分析其中原因可能是与HT好发于女性患者有关。有研究称，PTC合并HT患者的平均年龄低于单纯PTC患者，年龄是评估PTC风险及预后的重要指标[16]。也有研究称，在研究的326例PTC患者中，PTC合并HT年龄小于44岁患者占80.00%，高于单纯PTC患者（52.80%）[17]。而本次研究也发现PTC患者预后的危险因素，考虑其中原因可能与HT合并PTC患者发病年龄早于单纯PTC患者，主要好发于中青年患者有关。在淋巴结转移方面，国外有研究认为，在PTC合并HT患者中，中央区淋巴结转移是一项负性独立预测因素，与本次研究结果相似[18]。HT是自身免疫性疾病，常累及全甲状腺，一般首选内科治疗，但对于药物治疗甲亢症状无明显改善、腺体有明显压迫症状、怀疑存在结节病变的患者，应考虑外科手术治疗[19-22]。对于外科手术治疗的患者，不主张进行全甲状腺切除术，需要根据淋巴结转移情况选择手术方式，尽量保留患者腺体，以降低患者甲状腺功能减退和低钙抽搐发生率[23]。

目前有观点称，年龄、性别、肿瘤侵犯甲状腺被膜、多发肿瘤、中央区淋巴结转移及颈侧区淋巴结转移均是评估PTC预后及风险的重要指标[24]。研究认为PTC合并HT患者相比单纯PTC患者有更加良好的预后[25]。本次研究随访过程中，两组患者的术后复发率比较，差异有统计学意义，且均无死亡病例，但PTC合并HT患者的预后情况却优于单纯PTC患者，分析其中原因可能是与年龄、性别、中央区淋巴结转移有关，临床医师可以根据相关因素进行合理干预，改善PTC合并HT患者的预后。