临床医学临床培训思考

张静

摘 要：随着社会发展和人们维权意识的增强，临床医学教学正面临着前所未有的挑战。为适应知识经济时代的要求，以学生为本，培养出具有临床医学专业技能特色、创新精神的高素质人才，在临床教学工作中，培养学生的临床思维能力、与患者的沟通能力、实践操作能力显得尤其重要。

关键词：临床教学 临床技能 培养

临床医学涉及面较广、独立性较强同时也是实践性更强的学科。医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学体系和实践活动。临床医学主要指医学中侧重实践活动的部分。临床医学是直接面对疾病、病人，对病人直接实施治疗的科学。临床医学需要在基础医学所取得的知识基础上诊治病人，二者的关系与基础科学和应用科学的关系有类似之处。然而还应看到，基础医学与临床医学的关系又有相当重要的不同之处。基础医学和临床医学都有认识人体（主要是健康人，也包括病人）生命活动、发现其中规律的使命，而临床医学是发现疾病的唯一途径，为医学发展提供了丰富的研究材料。

临床医学根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。因而为了更好地培养出不但责任心强、理论基础知识扎实，而且具有较强的实际操作技能的德才兼备的医学生，这是临床医学有待解决的问题。本文浅谈临床培训的体会，以供参考。

医学学教学中除了要求学生对基本理论知识和基本临床操作技能熟练掌握之外，最主要的是培养学生在临床工作中解决问题和发现问题的综合能力，具体包括临床思维能力、与患者的沟通能力、实践操作技能等。

一、临床思维能力的培养

临床思维能力是运用理论知识对疾病进行综合的分析、推理，诊断和鉴别诊断的能力，是临床医生的基本功，是研究生期间学习最重要的内容。内科是临床教学的主干课程，也是涉及面较广、专业性较强的一门课程。随着人民生活水平的提高.对医疗质量和水平提出更高的要求，而法制教育的普及，使患者的维权意识大大增强。但由于医疗保障、社会环境和医疗发展等同题，使医患矛盾日益突出，处于高风险的血液内科科学，要培养高素质人才，就必须重视临床思维能力的培养，即把学员培养成“思考型”人才，使他们养成正确和科学的临床思维是我们临床医学教育工作的核心[1]。

医学实习生离开课堂，进入临床，充满热情也充满理想化，面对患者，面对新的环境，面对挫折，难免有心理准备不足，此时带教老师应鼓励学生尽快熟悉、适应科室环境、认识本科室所有的护理人员、了解医院的规章制度、了解医生所肩负的责任和作医生应具备的基本素质。同时带教老师还应让学生知道临床思维来自临床实践，学生应主动深入病房，仔细查看病人，带着问题去学习。病例讨论和标准化病人（SP）教学法的应用是培养学生系统临床思维和综合分析判断力的极好方法，应经常选择一些典型的病例供学生讨论，通过询问病史、解析病情的发展经过和预后等对学生进行纵向和横向思维的训练，即把所学的内科专业知识，运用到临床中去诊治疾病，引导学生变纵向思维为横向思维，以及纵向思维和横向思维结合的双向思维。应用SP这一极其方便而逼真且具有重复性的方法，训练学生收集病史、进行系统的体格检查、根据病史资料选择适当的辅助检查诊断疾病的临床思维方法，如此反复的教学，就能使学生适应妇产科疾病种类繁多、变化多端、风险大、诊断难度高的特点，在此过程中培养学生形成全面的临床思维能力，且尽可能避免医患纠纷。

在教学中要让学生意识到，无论病情复杂还是简单，完整的病史和详尽体格检查都是正确诊断的第一步，辅助检查是为了寻求诊断疾病的证据，而不是决策，一定要避免不适宜的使用和滥用新技术，医生一定要回到病人床边去，只有在床边才能重新发现尊严。无论何时何地，“离床医师”不是好医师[2]。

二、与患者沟通能力的培养

随着社会发展和卫生法规体系的不断完善，以及患者维权意识的增强，医患沟通已成为医学生必须具有的技能之一。与患者沟通能力的高低不仅影响患者对医生的信任与理解，而且关系到医患关系的和谐与否。在当前的医疗环境和医疗服务模式下，为提高研究生与患者的沟通能力，应从以下方面做起。首先要从自身做起，牢固的掌握基本理论、基础知识、基本技能，运用适当的语言，丰富的专业知识，再配合非语言性沟通即体态语言沟通，给患者以战胜疾病的信心和勇气，最大程度降低医患纠纷的发生。因此，在工作中注重提高自身的职业素养、职业礼仪，在与患者沟通时要做到服饰整洁大方，语言文明礼貌，多使用鼓励和安慰性的语言，正如古语所说：良言一句三冬暖，恶语半句六月寒；医疗技术操作时动作要轻柔，尽可能减少患者的不适和痛苦；在与患者沟通时最重要的就是要做到换位思考，爱人如己，营造良好的沟通氛围。带教老师在临床教学中应正确把握医患关系发展的新趋向，鼓励学生多与患者沟通，及时了解患者的病情以及心理情绪变化；指导学生在不同的情况下采取不同的沟通方法：口头的、书面的、严肃的、轻松的等；指导学生理论联系实际，在解决实际问题的过程中提高其与患者的沟通能力。希波克拉底曾经说过：“成功的医生应有三大武器：药物、手术、语言。”其中语言就是指医患沟通能力，良好的沟通能力是从一名医学生过渡为一名合格医生必不可少的条件。因此，重视医患沟通，自觉提高医患沟通能力，既是医务人员自身技能水平提高所需要的，也是社会所要求的。总之，对待妇产科的患者，医务人员一定要具备三心：热爱患者的心，对患者负责的心以及善于理解患者的心[3]。

三、实践技能的培养

高等医学教育的目标在于培养具有扎实的医学基础知识，并且能独立从事实际工作的高层次的应用人才，而临床实践技能的培养是培养高素质临床应用人才的重要组成部分。

学生是教育的主体，其临床实践技能的提升，既包括主体能动性的发挥，也包括带教老师的方法与技术，二者是“教”“学”相长的过程。学生应在带教老师指导下单独对分管的住院患者询问病史，进行系统的体格检查和专科检查，提出诊治方案，书写病历，开具医嘱，并亲自参与治疗过程的各个环节，如各种有创检查、手术及术后换药、拆线等基础操作技能、基本的医疗工作，在临床实践中培养解决问题的能力。同时带教老师要注重床边教学，查房时以提问的方式、汇报病情的方式以及简要的讨论方式引导学生将理论知识和实践结合，理论指导实践，提升实践技能。同时老师在带教过程中，在尊重患者权利、不侵犯患者利益的同时，要优先保证学生的学习需要，让学生在收治病人和手术操作方面都有一定的优先选择权。在诊疗操作中，老师要做到在不放眼的同时尽可能的放手，多给学生操作的机会，使学生在学习期间就得到基本的技能训练，以提高其工作后独自解决问题的能力。临床实践技能的高低是评价临床医学生培养质量的标志性指标[4]。

为适应社会发展的需要，首先是医学教学的教育理念也要转变，要由传统的授课式教学转变为启发式教学；其次是带教老师自身学术水平和对学生的责任感要加强，正如哈佛大学前校长柯南特所说： “大学的荣誉不在它的校舍和人数，而在它一代代的教师的质量”。最后，还要引导学生关注国内外著名专家和学者的学术讲座及手术演示，使学生了解新理论、新方法、新技术，以开阔他们的视野，启发他们对科研创新的兴趣。在知识经济时代，学习与创新应该能得到内在的統一[5]。

总之，医学不仅是一门自然科学，它也是一门艺术，医学生能否顺利转变为一名合格的医生，带教老师的作用举足轻重。临床教学工作任重而道远，本人愿与各位同仁及学生共同积极探索有特色、开放式的人才培养模式，提升内科临床培养体制的效果。

参考文献

[1]徐又佳，张振方.医务人员的“医患沟通”能力是和谐医患关系中的重要保障[J].中国卫生法制.2007，15（1）：32-34.

[2]陈道荣，王丕龙.如何提高实习医生的医患沟通能力[J].医学教育探索，2009，8（7）：823-824.

[3]蔡行健，刘振全，贺祥.从临床硕士生临床实际能力考核看临床能力培养[J].中国医学高等教育，2007，（6）：8-9.

[4]张东海.科南特教育思想述评[J].中国大学教学，2005，（1）：59-61.

[5]裴劲松.高校科研工作在研究生教育中的作用[J].研究与发展管理，2000，12（2）：54-56.