胰腺头部粘液性囊性肿瘤4例报告

褚佳欢，鄂美慧，杜震宇，董吉峰，黄丽，刘东举

（沈阳医学院附属第二医院普外肿瘤外科，辽宁 沈阳 110036）

随着现代影像学的发展，越来越多的胰腺疾病通过影像学技术得到诊断，胰腺肿瘤的诊断准确率也逐步增加，同时对胰腺肿瘤的认识也逐步提高。胰腺囊性肿瘤是由于腺泡或胰管上皮细胞增生，胰腺分泌物潴留导致的一类肿瘤性囊性病变。胰腺囊性肿瘤症状和体征不典型，临床上比较少见，约占所有原发性胰腺肿瘤的10%～15%［1］。Compagno等［2］于1978年将胰腺囊性肿瘤分为浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm，SCN）与粘液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）。SCN被认为是目前唯一良性的胰腺囊性肿瘤，然而MCN则具有恶变倾向，长期随访已经证实，MCN部分病例恶变为胰腺粘液性囊腺癌［3］。而MCN多见于胰体尾部，头部少见。本文对本院收治的4例胰腺头部MCN患者诊治进行分析。

图1 胰腺头部MCN的CT表现

图2 胰腺头部MCN的MRCP表现

图3 MRCP示胆道及胰管系统

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月至2015年6月收治的3例胰腺头部MCN及1例胰腺头体部MCN，其中男2例，女2例，年龄45～56岁。既往身体健康，无明显家族遗传病史。

1.2 临床表现 3例患者表现为程度不等的上腹部不适、纳差等消化系统症状，1例患者于体检时发现，查体均无明显体征。

1.3 影像学检查 患者行CT及MRCP检查，3例肿瘤位于胰头部，1例位于胰头和胰体部。CT检查：胰腺钩突部见直径约8 cm椭圆形液性密度影，内见分隔及多个小囊腔，局部明显外突，主胰管扩张，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。MRCP检查：胰头部见不规则团状蜂房样T1WI低信号，T2WI高信号，主胰管扩张，增强扫描分隔强化。见图1～图3。

1.4 实验室检查 4例患者肿瘤标记物均在正常范围内；3例肝功能异常，1例正常；1例血红蛋白110 g/L。

1.5 手术方法 患者均行手术治疗。根据影像学检查显示的肿瘤位置、大小、与周围组织的情况等，确定选择胰十二指肠切除术。充分术前准备后，于全身麻醉下，行胰十二指肠切除术，手术顺利，术后给予抗感染、抑制胃酸、胰液等营养支持治疗。手术切除标本可见完整的胰腺头部及十二直肠（图4），及切开胰腺头部（图5），术后病理证实为胰腺MCN。

2 结果

4例患者在围手术期间均无感染、胰漏、胆漏、吻合口梗阻等并发症发生，均治愈出院。术后病理确诊为胰腺头部MCN。于术后36～72个月随访及复查，4例患者肿瘤系列及影像学检查均未发现肿瘤的复发和转移。

图4 胰十二指肠切除术切除的胰腺头部MCN标本

图5 胰十二指肠切除术切除的胰线头部MCN的切开断面

3 讨论

胰腺囊性肿瘤中MCN是很常见的原发胰腺囊性肿瘤之一［4］，肿瘤多见于胰体尾部，女性占发病人群的绝大多数（＞95%），确诊时平均年龄约为53岁［5］。胰腺头部肿瘤相对少见，发生于胰腺头部时则常提示有恶变倾向。有研究显示肿瘤最大径是恶性MCN的独立危险因素［6］。当肿瘤直径＞8 cm时，可作为肿瘤恶变的一项指征［1］；鉴于胰腺MCN具有潜在恶性的可能，故早期诊断和早期治疗至关重要。

胰腺囊性肿瘤病程发展较为缓慢，早期无特异性临床表现及自觉症状，大多数患者因肿瘤体积增大到一定程度压迫周围组织时才会出现恶心、呕吐、消化不良等消化系统症状，肿瘤增大到一定程度或位置较特殊可压迫胆道系统和（或）堵塞胰管时，可出现皮肤及巩膜黄染、皮肤瘙痒、肝功能改变、胰腺炎等症状。本研究1例患者无明显临床症状，于体检时发现。

胰腺囊性肿瘤的实验室检查，包括肿瘤标记物等检测多在正常范围内。本研究4例患者肿瘤标记物检查均在正常范围内。高水平的肿瘤标志物如CEA和CA199提示恶变可能性大（70%～100%）［7］，当有胆管梗阻和（或）胰管梗阻的患者会出现肝功能和淀粉酶等改变。

术前的影像学检查可明确诊断，胰腺囊性肿瘤主要依靠超声、CT、MRI/MRCP、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）等。超声作为方便的检查手段，可初级筛查胰腺的病变，但易受胃肠道内气体的干扰。CT是目前常用的影像学检查方法，在诊断胰腺囊性肿瘤中具有重要地位，不仅能发现胰腺的病变，而且能显示囊壁及囊腔的影像学特征。典型的黏液性囊腺瘤CT特征为大囊，囊壁环状钙化、囊内见纤维分隔；而囊腺癌表现为囊壁厚薄不均，有乳头状突起或向周围浸润征象，当影像缺少特异性诊断时，诊断仍很困难。MRI/MRCP显示钙化的能力较CT有明显的不足，但组织对比度较CT好，能够很好地评估胰胆管系统的图像质量、显示囊内的间隔、壁结节及胰管交通情况，对多病灶病变检出率高。而SCN的MRI/MRCP图像显示为边缘分叶状，囊腔不与胰管相通，寡囊型无分隔，无中央瘢痕；微囊型分隔强化明显，无壁结节，可见中央瘢痕［8］。研究表明MRI/MRCP对胰腺肿瘤的胰管交通检出率为73%，而CT仅为 18%［9］。ERCP有助于辨别平常难以准确诊断的胰腺癌坏死囊变和假性胰腺囊肿，但对造影剂过敏者禁用。胰腺癌坏死囊变在ERCP下常可见胰腺管受侵变形、狭窄甚至阻塞，但胰管和囊肿仍相通［10］。既往研究表明，在超声、CT、ERCP诊断胰腺囊性疾病的准确率比较中，CT的诊断准确率最高的［11］。

当患者有一定临床表现时，如上腹部不适、皮肤及巩膜黄疸时就诊，由于胰腺MCN采用非手术治疗方式效果不佳，所以手术切除胰腺MCN是目前的一个金标准。胰腺的位置特殊导致解剖的难度相对较难，胰腺、胆道系统、十二指肠作为一个整体手术相对较为复杂，需要对胆道系统、胰腺系统、胃肠道系统进行重建。所以术前准确评估肿瘤所在的位置、大小、浸润程度、与周围组织的情况等显得尤为重要，为确定手术方案提供依据。手术方案目前通常采用胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤剜除术等，无论选择何种术式都要确保R0切除（即切缘无肿瘤残留），防止术后复发。对于胰腺粘液性肿瘤的患者虽有恶变倾向，但通过手术切除可获得治愈。本研究4例胰腺头部囊性肿瘤行胰十二指肠切除术，手术顺利，无并发症发生，均治愈出院。术后病理确诊为胰腺MCN。随诊36～72个月，复查肿瘤系列及影像学检查无肿瘤复发和转移。

随着影像学的发展，临床医师对胰腺疾病及胰腺生物学特性的认识不断提高，对胰腺肿瘤的治疗具有多样性。但胰腺MCN仍是一种比较少见的疾病，而胰腺头部MCN更为少见，胰腺头部MCN具有恶变倾向的，主张手术切除。临床医生需要准确把控好手术指征，为患者选择最优的治疗方案，改善生活质量，提高生存率。