家庭医生签约和慢性病管理对社区高血压控制效果及其影响因素分析

魏岚，霍永生

（皖南医学院弋矶山医院全科医学科，安徽 芜湖 241001）

高血压是临床常见的慢性疾病。老年人为高血压高发人群，疾病治愈难度大，需终身服药监测治疗。高血压常与其他危险因素共存，为重要的心脑血管疾病危险因素之一。可损伤心、脑、肾等重要脏器的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，严重危害人类的健康。社区医疗服务机构在健康管理等事件中可发挥极大的作用。自2011年开始施行的家庭医生签约服务是国家基本公共卫生服务内容之一，通过家庭医生团队对已签约的居民提供基本和约定的医疗及健康管理服务，使患者血压得以较好的控制［1］，同时在社区建立慢性病管理系统，对高血压患者进行规范化管理［2］，更能有效地控制高血压并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2017年9月就诊于芜湖市镜湖新城社区的300例高血压患者，男 178例，女 122例，年龄 45～90岁，平均（65.3±10.2）岁。患者入选标准符合《中国高血压防治指南2010年修订版》中的高血压诊断标准，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg［3］。并将3组高血压患者按照我国采用的血压分类和标准，分别分为1、2、3级，1级高血压：SBP为140～159 mmHg和（或）DBP为90～99 mmHg；2级高血压：SBP为 160～179 mmHg和（或）DBP为 100～109 mmHg；3级高血压：SBP为≥180 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg；其中1级高血压患者181例，2级高血压患者99例，3级高血压患者20例。将300例患者随机分为家庭医生签约组、对照组及慢性病管理组，各100例。3组人群的性别、年龄、体重指数、生活方式、运动、文化程度、职业等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组施行常规社区治疗干预和健康管理等措施，成立家庭医生团队，包括全科医生1人，社区护士3人，公卫医生1人。其措施包括：为高血压患者建立个人电子健康信息档案，发放健康体检卡，社区免费测血压。

家庭医生签约组在对照组干预措施的基础上实行家庭医生签约制服务，具体服务内容包括：（1）以“安徽省基本公共卫生服务规范”为标准，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，为辖区居民提供的基本公共卫生服务。如组织高血压患者的健康知识讲座，使患者意识到治疗高血压疾病的重要性，并掌握与疾病相关的基本知识。进行饮食指导：嘱患者清淡饮食，控制油脂、食盐用量，增加蔬菜、水果摄入量。进行运动指导：建议患者进行体育锻炼，坚持每天饭后散步。进行高血压用药指导：强调长期用药的重要性，要求患者必须遵医嘱按时按量服药，不能擅自减药、停药。进行生活方式指导：嘱患者养成良好的生活习惯，戒烟、戒酒。进行心理指导：告诫患者保持愉悦的心情，授予缓解精神压力的方法。（2）健康体检：为签约的居民提供适宜的健康体检项目，针对不同人群设定相应的体检套餐。（3）居民健康评估：对签约居民身体状况进行评估，根据其评估结果，制定个性化健康指导方案，并告知健康活动信息，提供家庭药箱指导等。（4）健康咨询：对签约家庭每年至少1次的健康“点对点”的管理服务电话健康咨询，提供个性化的健康知识指导，免费发放健康教育资料。（5）基本医疗服务和常见病诊治服务并提供常见病对症药品。（6）中医药服务：提供中医适宜技术服务包括：①针刺、灸法、拔罐、推拿、牵引、中药薰蒸等治疗；②中草药服务；③中成药服务。（7）康复服务：提供婴幼儿护理、产后护理、残疾康复等。（8）预约服务：对预约本单位的患者提供医疗服务及三级以上医疗机构专家医疗服务。（9）转诊服务：根据居民病情需求或本人意愿，帮助联系上级医院，安排转诊。（10）约定服务：签约居民和社区卫生服务中心共同协商开展的特殊医疗、护理、康复等服务。

慢性病管理组是在对照组管理方式的基础上对社区高血压患者进行定期随访，询问用药情况，免费进行血压测量，并指导他们定时定量服用降压药物，将血压变化情况记录入社区慢性病患者的健康管理档案中；制定多种健康教育咨询及讲座，为患者提供个性化指导；为患者制定合理科学的饮食和运动计划，并定期电话随访及要求门诊观察。以上这些管理持续6个月。

1.3 观察指标 包括3组每个级别的收缩压和舒张压、运动量、遵医行为、生活方式（吸烟、酗酒、高盐高脂饮食）及服药依从性、情绪控制、心脑血管并发症发生情况等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料采用百分比（%）表示，行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者管理前后3个级别的血压变化比较 管理前3组患者3个级别的SBP、DBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但管理后家庭医生签约组和慢性病管理组SBP、DBP均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。并且研究发现，慢病管理组和家庭医生签约组以高血压病3级控制效果较为突出，见表1。

表1 3组高血压患者管理前后血压变化比较

2.2 3组高血压患者管理后各项指标比较 3组患者管理前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）；6个月管理后，慢性病管理组和家庭医生签约组与对照组比较，酗酒习惯、高盐高脂饮食、运动量、服药依从性、遵医行为、情绪控制、心脑血管并发症指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组高血压患者管理后各项指标比较（%）

3 讨论

在本研究中，家庭医生签约组和慢性病管理组的酗酒习惯、高盐高脂饮食、运动量、服药依从性、遵医行为、情绪控制、心脑血管并发症的控制效果比对照组优势明显（P＜0.05）与文献结果

［4］相似；3组人群的吸烟行为情况并没有显著差异，可能是因为吸烟是长期养成的习惯，改变需要一个过程，还需进一步研究。显而易见，家庭医生签约和慢性病健康管理可有效控制社区高血压患者病情。

近年来，家庭医生签约作为社区卫生综合改革重要内容，被广泛应用于社区基本公共卫生服务管理中，并取得了良好的效果［5］。通过对高血压患者施行家庭医生制服务管理模式，免费为社区高血压患者建立健康档案，发放健康教育宣传文件，实施老年人健康管理，免费提供健康咨询；从而使高血压患者的家庭与家庭医生的形成了伙伴关系，建立更有效的联系［6］。

慢性病是以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病为代表的一组疾病，已成为影响居民健康的严重问题。尤以高血压在社区健康问题中较为突出，高血压控制不好会引起一系列严重的并发症，而社区卫生服务机构在其并发症预防中起重要作用。

综上所述，家庭医生签约服务管理模式能有效实施对高血压患者的规范化管理，改变了社区高血压患者的生活方式并提高了服药依从性，从而有效地控制社区高血压；慢性病管理组对社区高血压患者进行慢性病健康管理及随访，在随访中全面了解高血压患者的实际情况，对高血压患者提出个性化的指导和建议，有利于患者提高对自身高血压病情的认识和治疗依从性。并定期进行电话、家庭、门诊随访，进一步降低高血压患者病情恶化的风险，防止并发症的发生，提高患者的生活质量［7-8］。