注水结肠镜下黏膜切除术治疗结直肠无蒂大息肉的临床应用

温必盛 杨维忠 崔光锐 蔡仁颂 赖雪珍 陈晓莉

内镜下黏膜切除术 （endoscopic mucosal resection,EMR）是结直肠息肉内镜下切除的常用方法，特别是针对消化道无蒂息肉，可达完全切除及防止复发的目的，提高了内镜治疗的安全性和有效性，甚至可部分代替外科手术，已经成为结直肠息肉的一线治疗方法[1]。2011年美国Binmoeller等[2]发明了注水结肠镜下黏膜切除术（underwater endoscopic mucosal resection,UEMR），术中仅需向肠腔内注入适量的灭菌用水，通过水的浮力作用来分开黏膜下层与固有肌层，不需要行黏膜下注射就能安全切除息肉，且该手术团队将其应用于阑尾内口腺瘤[3]及十二指肠息肉[4]的切除术，而国内对UEMR的报道较少。我院内镜中心自2013年6月开展了UEMR术式，本研究旨在探讨其对结直肠无蒂大息肉的应用效果，为临床提供参考依据。

资料与方法

一、临床资料

选取2013年6月至2017年5月在我院消化内镜科行UEMR治疗的37例结直肠无蒂大息肉 （直径＞2 cm）患者为研究对象，其中男性20例，女性17例，年龄 23～73岁，平均（55.3±8.5）岁；发病部位：直肠7例，乙状结肠15例，横结肠7例，升结肠5例，盲肠3例。

二、手术方法

1.术前准备

术前完成血常规、血型、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、心电图等检查。患者手术当天给予口服复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备，术前签署结肠镜检查和治疗知情同意书。

2.设备与器材

Fujinon 590WM肠镜、玉华高频电切装置、圈套器、高频止血钳、氩气刀、热活检钳、生理盐水、钛夹、钛夹释放装置、心电监护仪。

3.术中操作（图1）

图1 注水结肠镜下黏膜切除术过程（A注水浸泡结肠无蒂大息肉；B圈套器完整套取息肉；C切缘干净，水中清晰可见创面血管出血；D高频止血钳烧灼血管止血）

根据患者意愿，选择常规或无痛肠镜，行无痛肠镜时，术中监测生命体征，术后在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。行结肠镜检查找到息肉，充分抽吸干净粪液，暴露息肉在6点钟位置或便于操作的位置，经活检孔道用注射器或注水泵注入适量生理盐水（通常100～300 mL），注水后适当抽吸肠腔内气体，可让少量水完全浸泡息肉，减轻患者不适感。张开圈套器套入息肉基底部后并收紧，抬起息肉，确认圈套器完整套取病变并完成电切+电凝切除，当息肉直径＞30 mm则采取分片切除。切除病灶后观察创面有无出血及病变组织残留。若创面见血管或活动性出血，水下予高频治疗钳烧灼凝固血管止血，创面视情况予钛夹闭合。对于残留病灶，抽吸水暴露创面后予热活检钳钳除或予氩气刀（APC）凝切。

4.术后管理

术后观察生命体征及有无腹痛情况，若患者腹痛腹胀明显，注意肠穿孔可能，尽早查腹部平片排除。术后禁食24 h，予止血处理，未使用抗生素。24 h后可进食流食，观察排便情况。所有切除病灶送病理检查，确定病灶性质。

5.随访复查

术后3个月、6个月、12个月分别复查结肠镜，观察创面愈合情况。以后视情况每半年至1年随访复查肠镜。

结 果

全部患者均通过UEMR完成息肉切除术，手术成功率为100%，其中35例息肉一次性完整切除，2例息肉行分次切除。病理组织学结果示23例为管状绒毛状腺瘤（其中3例伴低级别上皮内瘤变，1例伴高级别上皮内瘤变），5例病变为绒毛状腺瘤，9例病变为管状腺瘤。并发症方面，3例患者术中出现少量出血，均成功采用高频治疗钳热凝止血。术中无1例患者发生结肠穿孔，术后均未发生出血、穿孔。手术时间 6～10 min，平均（8.2± 0.6）min。截止至 2018年2月，全部患者随访9～48个月，中位随访时间为25.6个月，期间均未发现切除部位的息肉出现复发。

讨 论

息肉是指黏膜层表面突出的一种新生物，根据病理特征可分为腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉等。结肠息肉在早期可无任何临床症状，后随息肉体积逐渐增大，可表现为不同程度的腹部不适、腹痛、便血、大便性状或习惯改变，甚至出现消化道出血、肠套叠、肠梗阻等，其中腺瘤性息肉已明确为结直肠癌的癌前病变。因此，正确及时处理结肠息肉已受到临床的高度重视。与外科手术相比，内镜下结肠息肉切除术具有创伤小、手术时间短、费用低等优势，已在临床推广应用[5]。在内镜下，根据形态特点，将结肠息肉分为有蒂息肉和无蒂息肉，消化道无蒂息肉具有基底广的特点，是息肉中切除难度最大的一类病变[6]，容易出现大出血、穿孔等严重并发症[7]。

目前内镜下息肉切除术的具体方法包括镜下直接钳除、EMR、内镜下黏膜剥离术（ESD）、内镜下分片黏膜切除术（EPMR）、氩气刀灼除等，其中EMR是大息肉（直径＞2 cm）的一线治疗方法，应用范围广泛。常规结肠镜下EMR操作过程中，肠腔内需充分注气，导致肠腔扩张、肠壁变薄，然后向黏膜下注射适当的生理盐水来分开黏膜下层与固有肌层，从而避免因损伤固有肌层引起的出血、穿孔。2011年，美国加利福尼亚州太平洋医疗中心Binmoeller等[2]发明了一种新的无需黏膜下注射就能切除息肉的方法，即UMER，该术式的灵感源于注水内镜下EUS，在腔内注水后行EUS环扫成像时，可避免肠壁肌层的牵拉或压迫变形，更清晰地判断结肠黏膜层、黏膜下层与深部肌层之间的层次关系，这就是注水内镜下操作省去黏膜下注射的理论和实践基础。对于常规EMR而言，内镜下对病灶的负压吸引过程中可因腔内气压变化使肠腔变形，影响术中视野，增加黏膜肌层及更深层组织进入套扎器的风险，而注水法可以很好的避免这些问题，水充盈的肠腔可提供良好视野，更充分地暴露肠腔转折处的息肉，增强了内镜下黏膜结构的清晰度，且水对病灶所在的黏膜层及黏膜下层的类似“浮力”作用可易化其与黏膜层游离过程，且水的散热作用在一定程度上减少了深层组织出现热损伤的风险[8]。本研究的全部患者术中均未出现穿孔，手术安全性很高，这可能是因为注水目的不同于注气，仅为节段性充盈操作相关肠腔，因此不会产生过高的压力。国内以往多个研究[9-10]报道注水肠镜可在不影响插管成功率、息肉检出率与达盲时间的同时，能减少患者腹痛，降低麻醉需求，并显著改善退镜时的肠道清洁度，减轻患者的不适感，值得临床推广。

为确保UEMR手术的成功，预防和减少并发症及术后复发，我们的体会是要注意以下几点：①术前应充分注水，水作为介质对病灶有一定的放大作用，因此水下对息肉边界的标定以及术后有无残留均有很好的判断。②必须遵守病变完整切除的原则，即病灶边缘断端的最短距离≥2 mm为完全切除，否则为不完全切除[11]。因此完整切除息肉后应用氩离子凝固术（APC）处理创面小血管和所有岛状隆起，且在创面切缘外2~3 mm进行喷凝，病灶超过30 mm行分片切除，收紧圈套器时，要将病变组织提起，以防误套深层组织而发生穿孔。③注射水选择生理盐水，以冰生理盐水为佳，因为冰生理盐水可以收缩血管以减少出血可能，同时冰生理盐水的散热作用可降低深层组织损伤致穿孔的风险。④并发症的预防与处理：内镜下息肉切除的并发症主要是出血和穿孔，出血与穿孔的原因主要是损伤了肠壁动脉及其固有肌层。一旦发生出血，建议水下使用高频止血钳止血，因为血流在水的浮力作用下呈“水柱”状，很容易找到出血点进行止血，若出血量较大，可能看不清出血灶，可抽吸干水后止血。创面较大的病灶，传统的方法是予钛夹夹闭创面预防术后迟发性出血，本组使用高频治疗钳及APC充分热凝毛细血管，未出现术后出血及穿孔的发生。⑤随访的期限：我们建议患者在术后3个月、6个月、12个月分别复查结肠镜，本研究患者在最长随访时间（48个月）内均未发现切除部位息肉复发。⑥UEMR术后残留病变或病情复发的处理：UEMR术后，由于创面形成瘢痕，因此若对残留病变再次进行EMR手术往往会增加出血及穿孔风险，目前多采用APC等进一步实施病变组织损毁治疗。

综上所述，UEMR是结直肠无蒂大息肉安全、有效的治疗方法，应用效果良好，值得临床推广应用。